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無休止型特發性室性心動過速的急診導管射頻消融
特發性室性心動過速（IVT）是指經常規臨床檢查未發現有器質性心臟病的特殊類型的室性心動過速（VT），在臨床上約占10%。一般認為，IVT發作時對血液動力學的影響較小，預后良好，因而為急診導管射頻消融術（ERFCA）提供了可能。我們對11例IVT在持續發作下行ERFCA取得成功，現報告如下:1 資料與方法
臨床資料 男6例，女5例，年齡35～56歲，反復發作心動過速 2～15年，11例均訴心悸、頭暈，其中1例伴胸痛，1例有暈厥史。經體檢和體表心電圖（ECG）、X線胸片、超聲心動圖和動態心電圖（Holter）等檢查未發現器質性心臟病，而以反復發作無休止型VT主要表現，VT下測血壓在80～110/40～60mmHg(1mmHg=0.133Kpa)。5例左心室IVT體表ECG呈右束支阻滯圖形（RBBB）,伴電軸左偏，6例右心室IVT體表ECG呈左束支阻滯圖形（LBBB）伴電軸右偏。所有病例食管心電圖（ESO）于VT發作時均呈房室分離。
心內電生理標測及射頻消融 在VT持續發作下常規描記標準12導ECG，常規穿剌右頸內靜脈及左右股靜脈，6F4極標測電極分別送至冠狀靜脈竇，右心室心尖部及希氏束。終止IVT后進行程序電生理檢查(心房和心室S1S1、S1S2、S1S2S3、S1S2S3S4),排除室上性心動過速,依據體表ECG和心動過速時心內電圖特點將VT診斷為左心室或右心室VT，尋找VT能重復誘發的最佳條件。左心室IVT穿剌股動脈，送7F Webster消融電極導管達左心室，沿室間隔仔細標測，在竇性心律下標測到P電位且P電位落后希氏束≥10ms (見附圖),或在心動過速時標測到較體表QRS波群提前≥20ms之孤立P電位為靶點，在此處以20～30W放電，如果放電過程中出現與VT同形室性早搏、VT，則繼續放電直至VT終止及室性早搏減少和消失。右心室IVT則穿剌股靜脈，送7F Webster消融電極導管至右心室，采用激動和起搏標測相結合右心室流出道進行仔細標測，在局部電圖較體表QRS波群提前≥25ms附近進行起搏標測，以起搏與心動過速時12導聯ECG完全一致為消融靶點，在此處以20～30W放電，若放電過程中心動過速終止，出現同形室性早搏和/或VT，則繼續放電至VT終止及室性早搏減少和消失,若在右心室流出道未標測到理想靶點則對右心室其他部位進行仔細標測。重復術前誘發條件及靜滴異丙腎上腺素下（1～5ug/min）使基礎心率提高20%仍未能誘發VT即為消融終點。
2 結果
11例IVT術中證實起源于左心室后間隔5例，右心室流出道5例，右心室游離壁1例，經ERFCA后均獲成功,無并發癥,具體結果參見附表。隨防 6～24個月,未服任何抗心律失常藥物,無1例復發。
附表:11例特發性室速起源部位及射頻消融結果
起源部位 例數 P電位領先QRS波(ms) 放電能量(W) 有效放電時間(s) 手術時間(min)
右心室流出道 5 - 20～30 90～120 60～100
右心室游離壁 1 - 20 100 70
左心室后間隔 5 30.5±0.5 20～30 90～150 60～120
3 討論
IVT多見于無器質性心臟病的患者，發作時在無藥物干預下常呈無休止型，且大多數血液動力學穩定，很少蛻變為心室顫動（室顫）。本文 11例IVT中有3例VT分別持續3～5天，期間靜注維拉帕米可暫時轉變為竇性心率，但難以維持。無1例發生室顫。其中有1例有暈厥史（血壓80/40mmHg），可能與血壓偏低有關。由于上述特點，使IVT行ERFCA成為可能。
無休止型IVT絕大多數起源于左心室間隔部和右心室流出道,所以消融IVT時主要在左心室間隔部或右心室流出道進行仔細標測,若這兩個多發部位未能標測到理想靶點,則要擴大標測范圍.傳統的左心室IVT的標測主要在心動過速下于左心室間隔部尋找最提前的P電位為消融靶點,右心室IVT的標測主要在右心室流出道進行起搏標測,起搏十二導聯ECG與心動過速發作時完全一致為消融靶點。心動過速下標測到最提前的孤立P電位確是射頻消融左心室IVT的理想靶點，即刻效果良好，但當心動過速突然終止時消融導管極易移位，所以有效消融時間較短，易復發。而且部分左心室前間隔IVT靶點位置距希氏束較近，導管移位有可能造成對希氏束的損傷。在竇性心律下尋找P電位，且P電位落后希氏束10ms以上為消融靶點進行消融，反復重復術前誘發條件不能誘發VT亦為消融成功標志，這樣就避免了傳統方法標測消融的缺點。右心室流出道IVT標測首先尋找最早心室激動點，以此點2CM2以內的區域為靶點區，在此區域進行仔細起搏標測，可以大大縮短標測消融時間。本文完成ERFCA的11例IVT中有5例起源于左心室后間隔，5例起源于右心室流出道，1例起源于右心室游離壁，采用上述標測方法，全部消融成功，無并發癥。
無休止型IVT行ERFCA時應注意的問題是：①術前準備要充分，在IVT發作時描記 12導聯ECG及ESO，作出初步定位。持續進行心電、血壓監護，建立靜脈通道，持續給氧，備好心臟除顫儀。②血管穿剌要快而準，置入導管要輕柔，以免因機械剌激促其蛻變為室顫。③右室流出道解剖結構薄弱，標測時應選用普通7F電極導管，盡量不用8F加硬導管，以免引起局部損傷或誘發室顫。④心內標測要仔細，靶點定位要準確，盡量避免盲目放電。⑤射頻能量宜偏小，最好不大于30W，有條件最好使用溫控導管。⑥術后心電監護 24小時，出院前行Holter檢查，并長期隨防，以觀察IVT是否復發。
值得提及的是，由于IVT的發生機理不同，誘發VT時的反應亦不同。有的病例極易誘發，而有的較難誘發。因此，在IVT持續發作下行ERFCA，可省卻誘發過程，簡化標測程序，節省手術時間，也使某些難以誘發的病例獲得手術機會。總之，無休止型IVT行ERFCA有其獨特的優越性，本組11例全部獲得成功證明其安全有效、切實可行。
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