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房性心動(dòng)過(guò)速的電生理特點(diǎn)及射頻導(dǎo)管消融
（河南臨床心血管病 1999年12月 第1卷 第2期）
劉懷霖 袁義強(qiáng)
1 資料與方法
1.1 臨床資料 1997年2月--1999年2月住院的11例AT患者,男4例,女7例,年齡16--56歲,均有反復(fù)發(fā)作的心動(dòng)過(guò)速史,病程1--9年.心動(dòng)過(guò)速時(shí)心率130--210次/分。其中1例心動(dòng)過(guò)速呈慢性持續(xù)性，Holter監(jiān)測(cè)示全程AT,體檢、胸片、超聲心動(dòng)圖等示心臟明顯擴(kuò)大,心功能回綴,考慮為心動(dòng)過(guò)速性心肌病；1例合并先天性心臟病房間隔缺損;其余9例無(wú)器質(zhì)性心臟病證據(jù)。
1.2 電生理檢查和射頻消融 停用所有抗心律失常藥≥5個(gè)半衰期,11例AT中有9例能被食管調(diào)搏誘發(fā)和終止,心動(dòng)過(guò)速時(shí)食管心電圖示RP'〉P'R。 常規(guī)穿刺右頸內(nèi)靜脈及兩側(cè)股靜脈,分別放置高位右房(HRA)、希氏束(HBE)、右室心尖部(RVA)和冠狀靜脈竇(CS)電極導(dǎo)管。依次行心房、心室程序和分級(jí)遞增剌激誘發(fā)AT,必要時(shí)靜滴異丙腎上腺素(4ug/ min)。誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速后根據(jù)心房激動(dòng)順序確定診斷。在AT時(shí)用1根大頭消融電極細(xì)標(biāo),或用2根大頭消融電極導(dǎo)管交替移動(dòng)標(biāo)測(cè),尋找心房最早激動(dòng)點(diǎn)(EAA),以標(biāo)測(cè)到局部A波較體表心電圖P'流提前≥25ms以上的部位作為消融靶點(diǎn),以10--3OW的功率放電消融,若放電10S內(nèi)AT終止,則鞏固放電60--9Os,否則重新標(biāo)測(cè)定位。有效消融后30min,重復(fù)上述心房程序刺激(包括靜滴異丙腎上腺素)不能誘發(fā)AT為消融終點(diǎn)。
1.3 隨訪 術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)24h，出院后未服抗心律失常藥，每3月門診隨訪1次，必要時(shí)復(fù)查食調(diào)搏。
2 結(jié)果
2.1 電生理檢查結(jié)果 經(jīng)食管調(diào)搏誘發(fā)的9例 AT,食管心電圖RP'>P'R,心內(nèi)電生理檢查,11例患者中9例AT能被心房電剌激反復(fù)誘發(fā)及終止,于心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延緩時(shí)誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速,有拖帶或重整現(xiàn)象;2例AT不能被心房電剌激誘發(fā)和終止,心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)有“溫醒”現(xiàn)象,靜注三磷酸腺苷可終止，無(wú)拖帶或重整現(xiàn)象；AT伴房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 (AVNRT)2例,伴心房撲動(dòng)(房撲)初,心房顫動(dòng)(房顫)1例。
2.2 起源部位和消融結(jié)果根據(jù),心動(dòng)過(guò)速時(shí)標(biāo)測(cè)到的EAA確定AT的起源部位:冠狀靜脈竇口(CSo)附近6例,右房側(cè)壁(RLA)3例,右心耳部1例;另1例在右房反復(fù)標(biāo)測(cè)未找到理想EAA,反復(fù)試放電未終止AT,仔細(xì)觀察心內(nèi)電圖CS1-2 極處A波明顯領(lǐng)先于其它心內(nèi)導(dǎo)聯(lián),遂穿刺房間隔,將消融電極導(dǎo)管送達(dá)左房,在右上肺靜脈口處標(biāo)測(cè)到局部A波較體表心電圖P提前30ms,用2OW功率放電5s,AT終止。2例合并AVNRT的患者同時(shí)消融了房室結(jié)慢徑, 1例合并房撲和房顫的患者同時(shí)進(jìn)行了房撲的線性消融,獲得成功。
2.3 隨訪 3-24月，1例位于右心耳部位的持續(xù)性AT且合并心動(dòng)過(guò)速性心肌病的患者術(shù)后1月復(fù)發(fā), 再次原位消融成功,繼續(xù)隨訪12月，心動(dòng)過(guò)速未再?gòu)?fù)發(fā),且原擴(kuò)大的心臟明顯回縮,心功能恢復(fù)正常。 其余AT病人均未復(fù)發(fā)。
3 討論
房速在臨床上較AVNRT和房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)少見(jiàn),其發(fā)生機(jī)理有折返、自律性增高和觸發(fā)活動(dòng)3種,本組中9例系折返性AT,2例為自律性增高所致。 AT的起源部位常鄰近房?jī)?nèi)某些傳導(dǎo)障礙區(qū),常見(jiàn)于CSb,其次為右房游離壁,交界區(qū)、左肺靜脈和兩側(cè)心耳部位亦可發(fā)生,本組的好發(fā)部位與此相符。 AT的正確診斷尤為重要,一般應(yīng)與快慢型AVNRT和隱匿性慢傳導(dǎo)旁路并AVRT相鑒別,其鑒別主要根據(jù)發(fā)作時(shí)心內(nèi)電生理待點(diǎn)。一般認(rèn)為,AT的發(fā)生饑?yán)聿煌挥绊戧?yáng)RFCA的成功率,而成功的關(guān)鍵在于AT時(shí)EAA的標(biāo)測(cè),文獻(xiàn)報(bào)道靶點(diǎn)局部A 流較體表心電圖P'提前≥30ms其消融成功率≥90%。本組AP間期為30士5ms,全部獲得成功.應(yīng)當(dāng)注意的是,在經(jīng)過(guò)仔細(xì)標(biāo)測(cè)AT好發(fā)部位仍未找到理想EAA時(shí),不要漏掉少見(jiàn)部位,如心耳部和肺靜脈口,肺靜脈口部AT可采用穿間隔法或經(jīng)動(dòng)脈逆行法將大頭消融導(dǎo)管送達(dá)左房進(jìn)行標(biāo)測(cè)和消融。AT伴其它類型的心動(dòng)過(guò)速并不罕見(jiàn),本組有2例伴AVN RT,1例伴房撲和房顫,在消融AT時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的RFCA 治療并取得滿意療效。該例伴房撲、房顫的AT患者,在房撲時(shí)進(jìn)行沿三尖瓣環(huán)下緣下至腔掙脈口部位的線性消融后房撲終止,AT、房顫亦不再被誘發(fā), 隨訪半年未發(fā)作心動(dòng)過(guò)速。其原因可能是AT的起源點(diǎn)位于房撲線性消融的某一點(diǎn),而既往發(fā)作的房顫則為房撲蛻變而來(lái),故房撲線性消融后,AT、房顫亦不再發(fā)作。
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