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椎間盤(pán)源性腰痛的治療進(jìn)展
椎間盤(pán)源性腰痛的治療進(jìn)展作者：黃科
【摘要】椎間盤(pán)源性腰痛是引起腰部疼痛很常見(jiàn)的原因之一，但往往按照椎間盤(pán)突出治療，由于大部分醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，誤診率比較高。本文從概念、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)表現(xiàn)和治療等方面對(duì)該病進(jìn)行綜述，以提高臨床對(duì)此病的診治水平。
【關(guān)鍵詞】椎間盤(pán)源性腰痛 治療
一、椎間盤(pán)源性腰痛概述
1.概念
隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)水平的提高和檢查手段的進(jìn)展，人們逐漸發(fā)現(xiàn)一種新的腰椎疾病—椎間盤(pán)源性腰痛。椎間盤(pán)源性腰痛（discogenic low back pain）是指腰椎間盤(pán)內(nèi)部各種病變刺激椎間盤(pán)內(nèi)的疼痛感受器產(chǎn)生的腰痛，以其不伴有根性癥狀、無(wú)神經(jīng)受壓和節(jié)段過(guò)度活動(dòng)為臨床特點(diǎn)。這種腰痛不是由于椎間盤(pán)突出引起，而是由于椎間盤(pán)內(nèi)部的病變而誘發(fā)。研究表明，椎間盤(pán)源性腰痛占慢性腰痛的39%[1].
2.臨床表現(xiàn)
椎間盤(pán)源性腰痛的最主要特點(diǎn)是坐的耐受性下降，患者不能長(zhǎng)時(shí)間的坐，通常坐30分鐘左右需站立緩解疼痛常，主要原因是坐位前傾時(shí)椎間盤(pán)內(nèi)壓力增高。疼痛主要位于下腰部，多數(shù)患者感到深部刀割樣，一般無(wú)牽涉痛，查體一般無(wú)明顯腰部觸痛，Somerville征陽(yáng)性（即患者長(zhǎng)時(shí)間坐于較硬的物體上時(shí)，必須抬高一側(cè)的臀部或站起，以緩解腰痛），直腿抬高試驗(yàn)常陰性，無(wú)下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的異常，腰段脊柱背伸可以緩解疼痛。
3.發(fā)病機(jī)制
人體的椎間盤(pán)是由中間的髓核和外周的纖維環(huán)組成，隨著年齡的增大，纖維環(huán)易出現(xiàn)很細(xì)的裂縫，在突然外力的作用下可以導(dǎo)致纖維環(huán)撕裂。纖維環(huán)的慢性損壞和由此產(chǎn)生的慢性炎癥刺激可以引起纖維環(huán)內(nèi)神經(jīng)末梢增生，可能是引起椎間盤(pán)源性腰痛的原因之一；另外，新生的神經(jīng)血管組織可沿椎間盤(pán)的裂隙長(zhǎng)入，患者對(duì)疼痛的刺激更為敏感。
4.影像學(xué)表現(xiàn)
椎間盤(pán)源性腰痛的影像學(xué)表現(xiàn)，X線、CT平掃多無(wú)特殊改變，椎間盤(pán)造影是目前診斷椎間盤(pán)源性腰痛“金標(biāo)準(zhǔn)”,造影劑注入椎間盤(pán)后，可以了解椎間盤(pán)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。可以證實(shí)纖維環(huán)有撕裂。如果患者注入少量的的造影劑后，出現(xiàn)和平時(shí)一樣的癥狀，可診斷為椎問(wèn)盤(pán)源性疼痛。造影顯示椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)上有退變；誘發(fā)痛與平時(shí)類似或一致；至少有一個(gè)陰性對(duì)照椎間盤(pán)。診斷即可以確立。
二、椎間盤(pán)源性腰痛的治療
目前針對(duì)椎間盤(pán)源性腰痛的治療，還沒(méi)有統(tǒng)一的觀點(diǎn)。大體可以分成保守治療、微創(chuàng)治療和手術(shù)治療三種。
1.保守治療
絕大部分腰椎間盤(pán)源性腰痛都可以通過(guò)。保守治療得到緩解，但常出現(xiàn)反復(fù)，無(wú)法治愈。常采用的方法有牽引、等長(zhǎng)軀干肌鍛煉、臥床、溫水療法、有氧泳療、針灸、按摩等[2-3],可明顯改善腰痛、腹部及腰背部肌力[4-5].腰痛患者明顯者也可給予口服藥物來(lái)緩解疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)。其中非甾體類抗炎藥最為常用，能通過(guò)抑制前列腺素的合成緩解疼痛，但較強(qiáng)的胃腸道刺激作用及心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用較為謹(jǐn)慎。近年環(huán)氧化酶-2抑制劑，如伐地考昔、塞來(lái)昔布等則具有不良反應(yīng)小，安全性高等優(yōu)點(diǎn)，臨床也廣泛應(yīng)用。也有肌松藥和抗抑郁藥物應(yīng)用的報(bào)道。對(duì)于口服治療效果欠佳者，也可以給予局部注射的方法。有研究者表明，硬膜外或者椎間盤(pán)內(nèi)注射類固醇以及用亞甲藍(lán)注射椎間盤(pán)均能改善腰痛，對(duì)椎間盤(pán)源性腰痛效果尤其明顯[6].
2.微創(chuàng)治療
（一）射頻髓核消融纖維環(huán)成形術(shù)（RFA）：具體方法是運(yùn)用40℃低溫射頻能量解離細(xì)胞分子。多個(gè)槽道在椎間盤(pán)髓核內(nèi)部切開(kāi)，部分髓核組織被移除，完成椎問(wèn)盤(pán)內(nèi)髓核組織的重塑，并配合70℃熱凝封閉，使髓核內(nèi)的膠原纖維汽化、收縮和固化。這一技術(shù)減輕椎間盤(pán)內(nèi)壓力，不增加周圍組織任何化學(xué)或熱損傷。手術(shù)安全，創(chuàng)傷小，術(shù)中幾乎不會(huì)導(dǎo)致出血和壞死。
（二）椎間盤(pán)內(nèi)電熱療法：椎間盤(pán)內(nèi)電熱療法（IDET）通過(guò)電熱導(dǎo)管插入纖維環(huán)后部，電熱導(dǎo)管可以彎曲，利用熱能使膠原纖維收縮從而修復(fù)退變損傷的纖維環(huán)。同時(shí)通過(guò)熱刺激滅活竇椎神經(jīng)末梢等痛覺(jué)感受器。治療過(guò)程可自由調(diào)控溫度進(jìn)行近距離加熱，操作安全、損傷輕微，痛苦較小，不良反應(yīng)少，費(fèi)用低廉，是椎間盤(pán)源性腰痛非常理想微創(chuàng)治療手段[7],有研究者對(duì)比RFA法，椎間盤(pán)內(nèi)電熱療法療效優(yōu)于RFA法[8].
（三）經(jīng)皮激光汽化椎間盤(pán)（PLDD）：和以上方法相似，其通過(guò)激光脈沖能量汽化、凝固、炭化部分髓核、纖維環(huán)組織，縮小體積，從而降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力，達(dá)到緩解疼痛的目的。
3.手術(shù)治療
（一）椎體間融合： 椎體間融合被認(rèn)為是椎間盤(pán)源性腰痛最有效的治療方法，椎間盤(pán)切除去除了相應(yīng)的傷害性疼痛感受器，內(nèi)固定和牢固的椎體間融合避免了異常機(jī)械應(yīng)力對(duì)可能存留的神經(jīng)末梢產(chǎn)生的不良刺激。目前常用的3種融合方式：前路椎體間融合、后路椎體間融合和前后路聯(lián)合融合，前路手術(shù)可以直視下徹底切除椎問(wèn)盤(pán)，植入椎間融合器較為方便，并避免了后路椎旁肌剝離及去神經(jīng)支配等醫(yī)原性損傷；而后路手術(shù)則可應(yīng)用椎弓根螺釘系統(tǒng)經(jīng)三柱同定，具有可靠的生物力學(xué)穩(wěn)定性，且可在同一切口下完成后外側(cè)融合。兩種方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。
（二）人工髓核置換術(shù)：隨著材料科學(xué)等學(xué)科的發(fā)展，人工髓核置換術(shù)近年來(lái)逐漸應(yīng)用于脊柱外科臨床。這一治療方法通過(guò)切除椎間盤(pán)髓核組織，植入人工髓核假體，可有效恢復(fù)椎間隙的高度，保留活動(dòng)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能。此術(shù)式與椎間盤(pán)切除脊柱融合內(nèi)固定相比優(yōu)點(diǎn)突出。但這一療法的長(zhǎng)期療效以及并發(fā)癥等情況尚不明確。
（三）腰椎人工椎問(wèn)盤(pán)置換術(shù)：人工椎間盤(pán)置換術(shù)是近年臨床應(yīng)用較多的脊柱非融合技術(shù)，通過(guò)徹底切除病變椎問(wèn)盤(pán)組織，去除了椎間盤(pán)源性腰痛的疼痛來(lái)源，能保留正常椎間隙高度及腰椎生理前凸等生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，恢復(fù)病變節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能，有效防止相鄰節(jié)段繼發(fā)性退變。
對(duì)于治療方法的選擇[9-11],保守治療是椎間盤(pán)源性腰痛治療策略的第一選擇。大多數(shù)患者均可通過(guò)保守治療痊愈或緩解，幾乎所有的研究都主張先行保守方法這些方法幾乎無(wú)任何侵入創(chuàng)傷，費(fèi)用低廉，操作簡(jiǎn)便，即使無(wú)效也不影響進(jìn)一步選擇其他治療方法。保守治療無(wú)效時(shí)，首先考慮微創(chuàng)手術(shù)，盡可能推遲或避免開(kāi)放手術(shù)尤其是融合內(nèi)固定手術(shù)。各種非手術(shù)方法治療無(wú)效的，則應(yīng)考慮行積極的外科手術(shù)。目前，手術(shù)指征及方法至今尚無(wú)一致意見(jiàn)。有研究者認(rèn)為下列情況應(yīng)考慮手術(shù)：（1）保守治療無(wú)效；（2）癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)1年以上；（3）椎間盤(pán)造影陽(yáng)性。
三、展望
雖然目前沒(méi)有特效的方法治療椎間盤(pán)源性腰痛，但患者要充滿信心，堅(jiān)持規(guī)律的生活，積極配合治療，癥狀大多能逐漸緩解。隨著對(duì)椎間盤(pán)源性腰痛發(fā)病機(jī)制的不斷深入研究，相信在不久的未來(lái)， 椎間盤(pán)源性腰痛的治療一定會(huì)有更大的突破。
參 考 文 獻(xiàn)
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