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輸卵管妊娠破裂的臨床治療體會(huì)
輸卵管妊娠破裂的臨床治療體會(huì)作者：王冰玉
輸卵管妊娠是指受精卵在輸卵管腔內(nèi)種植并發(fā)育。受精卵可種植在輸卵管的任何部分，其好發(fā)部位依次為壺腹部、峽部、傘端、間質(zhì)部。任何促使受精卵運(yùn)行延遲、干擾受精卵發(fā)育、阻礙受精卵及時(shí)進(jìn)入宮腔的因素都可導(dǎo)致輸卵管妊娠。如輸卵管因素：慢性炎癥、結(jié)核、發(fā)育不良或先天畸形、輸卵管手術(shù)后、輸卵管周圍腫瘤、輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥；孕卵游走；內(nèi)分泌失調(diào)；精神因素；輔助生育技術(shù)后等。
1 臨床資料
1.1 一般資料 我院典型病例，女24歲。停經(jīng)后10天以下腹痛持續(xù)性隱痛1天伴惡心嘔吐1次，神志清，精神差，面色蒼白，呈貧血溶貌。BP7——11/4——6kPa,下腹部壓痛陽性反跳痛陽性。
1.2 臨床檢查 婦檢：宮頸舉痛陽性，右側(cè)附件可解到包塊約4cm×5cm.后穹窿穿刺抽出不凝血液約2ml.
B超診斷：腹腔囊性占位。化驗(yàn)：Hb60g/L,WBC22×109/L,N0.8,L0.2,RBC2.1×1012/L,PIT134×109/L.
2 臨床診斷
右側(cè)輸卵管妊娠破裂，失血性休克。立即行手術(shù)治療，為下腹正中切口進(jìn)腹后大量出血，呈暗紅色，血塊約600ml,吸出鮮血為1400ml,右側(cè)輸卵管峽部約0.5cm裂口，立即鉗夾縫合，并夾出1.5cm大小絨毛球，術(shù)中輸血500ml.
3 體會(huì)
手術(shù)治療包括開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)以其手術(shù)效果好、病人痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快，融診斷與治療為一體等優(yōu)點(diǎn)，在婦科臨床的應(yīng)用越來越普及。如有腹腔鏡的技術(shù)及設(shè)備，腹腔鏡是異位妊娠首選的手術(shù)方式。
一般認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)僅適合輸卵管未破裂或輸卵管已破裂但血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定的病例。但對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡醫(yī)生而言，如果有合適的麻醉及先進(jìn)的心電監(jiān)護(hù)措施以及必要的支持治療如輸血等，異位妊娠即使有內(nèi)出血、血流動(dòng)力學(xué)已經(jīng)有改變，仍可選腹腔鏡手術(shù)。國內(nèi)已有對(duì)失血性休克的輸卵管妊娠患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的報(bào)道。對(duì)快速補(bǔ)液都不能糾正血壓的重癥休克患者，不應(yīng)選擇腹腔鏡手術(shù)。對(duì)間質(zhì)部妊娠是否選擇腹腔鏡手術(shù)取決于妊娠囊向腹腔內(nèi)生長還是向?qū)m腔內(nèi)生長，若圓韌帶位于包塊的內(nèi)側(cè)，提示妊娠向腹腔內(nèi)生長，可選擇腹腔鏡手術(shù)治療。手術(shù)方式由有無生育要求，輸卵管妊娠的部位、大小、結(jié)局狀況，術(shù)者技術(shù)水平及手術(shù)措施等綜合因素考慮。
根治性手術(shù)即輸卵管切除術(shù)，無論流產(chǎn)型或破裂型輸卵管妊娠，行輸卵管切除術(shù)可達(dá)到及時(shí)止血、挽救生命的目的，尤其適用于內(nèi)出血伴休克的急腹癥患者。對(duì)已有子女且不再準(zhǔn)備生育的患者，可同時(shí)行對(duì)側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)；對(duì)主觀愿望仍要保留生育功能的患者，但因輸卵管妊娠病灶范圍大，破口大，累及輸卵管系膜和血管者，也應(yīng)以搶救患者生命為主而作輸卵管切除術(shù)；在保守性手術(shù)過程中，因輸卵管出血，無法控制時(shí)，也應(yīng)切除輸卵管。
手術(shù)常在局麻、硬膜外麻醉或全麻下進(jìn)行，開腹后，應(yīng)快速收集腹腔血作自體回輸血用。自體回輸血必須符合以下條件方可回收輸用：妊娠<12周，胎膜未破，出血時(shí)間小于24h,血液未受污染，鏡下紅細(xì)胞破壞率<30%.每100ml血液加入3.8%枸櫞酸鈉10ml抗凝，經(jīng)6——8層紗布或經(jīng)20μm微孔過濾器過濾，方可輸回體內(nèi)。每自體輸血400ml應(yīng)補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣10ml.亦可用Sorenson公司的自身輸血器回收。濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科自1993年來，采用術(shù)中自體血回輸不加抗凝劑法搶救300余例宮外孕失血性休克患者，用消毒小碗集于大盆中，用普通輸血器通過虹吸作用將血液濾至滅菌輸液瓶中回輸。最多者回輸2500ml,最少者回輸400ml,術(shù)后無一例出現(xiàn)不良反應(yīng)。待大部分腹腔內(nèi)血收集后，提出患側(cè)輸卵管，先鉗夾止血，待休克好轉(zhuǎn)后再按步驟切除患側(cè)輸卵管。有學(xué)者主張開腹后先提出病側(cè)輸卵管止血，再回收血液，筆者認(rèn)為腹腔內(nèi)有中、大量積血時(shí)，腹腔壓力大，腹膜開一小口即有血液涌出，為防止血液外溢造成浪費(fèi)，宜先快速收集血液；再者輸卵管出血多系中小血管出血，短短數(shù)分鐘內(nèi)不至于大量出血，除非懷疑間質(zhì)部妊娠破裂，出血兇猛，自體血不能回輸時(shí)，宜先提出病灶止血。
患者是一位哺乳期婦女，只來過第一次月經(jīng)后就受孕，而且外孕出血在腹腔較早，實(shí)屬少見。該患者造成腔內(nèi)出血量大，而無陰道流血的表現(xiàn)，易誤診忽視，希年青醫(yī)師注意。患者幸距我院較近，確診發(fā)現(xiàn)早，否則處理晚了就會(huì)有生命危險(xiǎn)。而且早期陰道后穹窿穿刺是唯一早期確診的依據(jù)。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]王東，朱任堅(jiān)，史紀(jì)芳。陰道超聲介入治療輸卵管妊娠的臨床觀察。《現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生》 2009年12期。
[2]田秀娟，程桂萍。輸卵管妊娠77例分析[A].中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第五次急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文集[C].1994年。
[3]韓勁松，馬彩虹，王秀云，等。腹腔鏡技術(shù)在異位妊娠治療中的應(yīng)用價(jià)值。中國微創(chuàng)外科雜志，2002,2:160—161.
[4]李志剛，冷金花，郎景和，等。腹腔鏡下治療休克型輸卵管妊娠的臨床觀察。中華婦產(chǎn)科雜志，2002,37:653—655.
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