現在位置：范文先生網>醫學論文>臨床醫學論文>急性缺血性中風的溶栓治療進展
急性缺血性中風的溶栓治療進展

時間：2023-02-20 08:29:11 臨床醫學論文我要投稿
相關推薦
急性缺血性中風的溶栓治療進展
[關鍵詞] 中風溶栓治療

健康網訊:
    急性缺血性中風是世界上主要的死亡和致殘原因。近10年來我國因中風而死亡



的病人有1500萬，致殘者更多。大部分急性缺血性中風是由于大腦內一支動脈被一



個血栓堵塞而引起。如果在中風后能夠迅速地給予足夠的溶栓藥物，溶解血栓而重



建血流，那么就可以減少因中風而引起的大腦損害。但溶栓藥物也可能引起大腦內



嚴重的出血。這篇文章是根據近年來世界范圍內17個溶栓治療急性缺血性中風的隨



機臨床研究共5216例病例而總結 ［1］ ，希望這個回顧可以為國內開展溶栓治療



提供文獻幫助。







1 發病機理







    急性缺血性中風是由于局部腦血流的突然阻塞而引起的 ［2］ 。70%～80%有



嚴重癥狀需要做動脈造影的病人可以見到栓子或血栓的阻塞 ［3］ 。但對輕度中



風或腔隙性梗塞病人來說，可見性阻塞的比率是相當低的。其他導致血流減少的原



因包括小的滲透動脈和微動脈的阻塞，單個或多個動脈的高度狹窄、動脈炎、動脈



撕裂癥、靜脈阻塞、重度貧血或血液粘滯度過高。急性局部缺血發生后的分子學特



點可以概括為能量的減少，神經元谷氨酸鹽受體的過度刺激;神經元細胞內鈉、氯



、鈣離子的過多積聚;并最終導致細胞的死亡。因此，急性缺血性中風干預治療的



基本目標就是要盡快重建正常的腦血流，通過干擾或減慢缺血進程來保護神經元細



胞。通過核磁共振（MRI）DWI與PWI技術和正電子發射體層攝影（PET）技術研究可



以發現缺血后迅速形成腦組織梗死核心，周圍被低氧但有潛在挽救可能的組織環繞



 ［4］ 。







2 早期診斷與治療







    早期診斷性檢查，除了急診頭顱CT外，還包括MRI、MRA、TCD、CTA等，應當選



擇檢查來判斷梗死的解剖區域、結構與原因，提供早期干預和再發預防的根據。







    如果考慮運用動脈介入溶栓治療，需要做腦動脈造影。如果早期的頭顱CT不能



明確診斷，而考慮是椎基動脈阻塞、靜脈竇阻塞、硬膜下血腫或小血管疾病引起，



需要做MRI。DWI和PWI可以更精確的顯示腦損傷的區域和特點。這種技術可以指導



采用何種治療以及評價對治療的反應 ［5，6］ 。在中風癥狀突然發生后的數小時



內，血壓往往會升高。但對嚴重的高血壓病人治療后動脈壓的快速下降可能減少局



部血流灌注而造成的傷害。2001年完成的國際多中心PROGRESS研究認為，與對照組



比較，培哚普利與吲哚帕胺的降壓治療可以減少28%的中風危險，并且對高血壓和



非高血壓病人的作用一樣 ［7］ 。







3 靜脈溶栓療法







    有4個靜脈t-PA治療急性缺血性中風3期臨床研究的結果已經公布 ［8～11］ 



。FDA也根據美國國家神經疾病和中風研究所的rt-PA中風研究（the NINDS rt-PA



 Stroke Study）批準了rt-PA的臨床治療。在NINDS的研究中，有624例在癥狀突然



發生3h內的缺血性中風病人用了rt-PA（0.9mg/kg體重，最大劑量為90mg）;有一半



病人是在90min內用的。這個研究分為2個部分。在第一部分的研究中，主要是觀察



病人24h內神經缺損功能的提高，即在42分的NIHSS量表中提高4分或以上分值，或



神經功能的完全康復。在第二部分的研究中，即關鍵的療效試驗，主要是通過運用



神經功能完全或接近完全恢復的4個量表來觀察對再發的全局優勢率［8］ 。







    對運用t-PA治療的病人，31%～50%的病人在3個月內完全或接近完全康復，而



對照組是20%～38%，并且其效果在1年內也是類似如此。t-PA療法的主要危險是6.



4%的病人會發生有癥狀的腦出血，而對照組是0.6%。然而，兩組在3個月內的死亡



率是類似的，t-PA組是17%，對照組是20%;1年內分別是24%與28% ［12］ 。開始時



神經功能損害的嚴重程度、頭顱CT上表現的腦水腫或巨塊效應（mass effect）越



高，發生有癥狀性腦出血的危險性就越大 ［13］。其他3個有關t-PA對急性缺血性



中風的大型臨床試驗有，歐洲急性中風研究Ⅰ、Ⅱ（ECASSⅠ、ECASSⅡ）和急性缺



血性中風Alteplase溶栓療法（ATLANTIS研究），t-PA沒有顯示出比對照組在3個月



內更好的神經功能改善情況 ［14～16］ 。ECASSⅠ由于t-PA的用量達到1.1mg/kg



，比NINDS的用量要高，故其腦出血也比對照組明顯要高（19.8%vs6.5%）。在ECA



SSⅡ和ATLANTIS試驗中，共有1413個病人隨機使用了t-PA（0.9mg/Kg）或安慰劑，



有癥狀的腦出血發生率是8.0%與2.4%。t-PA組顯示了較低的死亡率和生活依賴程度



。







    還有3個有關鏈激酶的臨床研究，但都因為療效差或死亡率高而中止。他們的



劑量都是150萬U，與治療急性心肌梗死的劑量相同，并且都是在發病4～6h內運用



。







    總之，NINDS有關rt-PA的兩個階段性試驗支持了t-PA的臨床使用，但是在發病



的3h之內，并符合治療要求。其他一些研究的陰性結果可能比陽性結果更重要，因



為他們說明了必須明確肯定阻塞的血凝塊才可使用rt-PA。然而，由血管造影技術



而檢測到的血凝塊只是一些大血管的阻塞，通常是心源性栓塞或大血管阻塞的中風



。在NINDS的rt-PA研究中，不管是小血管阻塞性中風，還是心源性栓塞或大血管阻



塞性中風，都取得了良好的效果。







    rt-PA靜脈溶栓技術:適應證:突發一側肢體活動不利的急性缺血性中風，發病



時間在3h內。禁忌證或不適用證:（1）昏迷或眼固定偏向一側的嚴重阻塞患者;（



2）癥狀輕微的中風患者;（3）前6周內有過中風的患者;（4）任何已經存在的神經



功能缺損，mRS≥3;（5）伴有顱內出血、珠網膜下腔出血、動靜脈畸形、動脈瘤、



顱內腫瘤者;（6）收縮壓>185mmHg，或舒張壓>110mmHg;（7）膿毒性栓塞;（8）最



近30天內有AMI;（9）凝血功能障礙者。







    治療方法:劑量0.9mg/kg（最大劑量90mg），10%總量靜注，余下劑量靜滴60m



in以上。







4 動脈溶栓療法







    局部的動脈溶栓治療就是將一根微導管放入動脈阻塞栓子的前或后，然后注入



溶栓藥物。目前世界上廣泛使用的這種療法是根據2個隨機試驗和大量的病例報道



。過去，尿激酶是最常用的研究藥物，而最近，t-PA和前尿激酶是主要的研究藥物



。大約40%的病人經過動脈溶栓治療后動脈完全再通，大約35%的病人經過溶栓治療



后部分再通 ［17］ 。動脈溶栓的再通率要比靜脈溶栓的再通率要高 ［18］ 。







    兩個大型研究中的較大的一個，即PROACTⅡ試驗，適用病人是經過腦動脈造影



確定的大腦中動脈或其分支起始段阻塞 ［3］ 。12323例病人經過篩選后，有474



例病人做了動脈造影，最后180例病人入選;121例病人接受了局部前尿激酶動脈介



入治療和靜脈低劑量肝素的治療。67%的病人在2h后部分或完全恢復，但其腦出血



的發生率為10%。







    動脈介入溶栓技術:適應證:（1）急性突發持續性神經功能損害，表現為大腦



中動脈阻塞;（2）發病時間在12h內;（3）CT排除腦出血或腦血管畸形;（4）腦血



管造影時可見栓子是可溶的。排除病例:（1）病人只是小血管阻塞;（2）CT示有出



血;（3）疑有腫瘤、感染的病人;（4）發病48h前用過抗凝治療的病人;（5）有消



化性潰瘍者;（6）10天內有大手術者;（7）收縮壓>220mmHg，或舒張壓>110mmHg。



治療方法:通過DSA介入技術，介入導管將通過人體股動脈進入主動脈弓，然后進入



阻塞側的頸內動脈，進入到大腦中動脈，將尿激酶注入血栓。







5 17項溶栓臨床研究的主要結果







    17項關于靜脈或動脈溶栓治療包括了5216個病人 ［1］ 。其中15項是雙盲研



究。這些研究檢驗了尿激酶、鏈激酶、rt-PA或重組前尿激酶。有2項研究是動脈介



入治療，其余都是靜脈治療。溶栓治療的主要危險是癥狀性腦出血。6h內進行溶栓



治療可以明顯減少病人的死亡率和生活依賴性。在中風發生3h內進行溶栓治療的病



人，可以取得更好的療效。rt-PA靜脈溶栓治療研究顯示比其他藥物危險性更小和



療效更好。有一項研究是溶栓藥物加阿司匹林，其結果顯示比單獨用溶栓藥物的死



亡率要高。







6 結論







    現在，對急性缺血性中風的病人，已經能夠提供安全有效的治療。對癥狀發生



在3h內的病人，t-PA靜脈溶栓治療是安全的，并能改善癥狀。動脈重建技術可以使



大腦中動脈的血流更完全地恢復，達到比靜脈溶栓更好的療效。如果在癥狀發生的



6h內進行動脈溶栓治療，可以取得更好的臨床效果。 







參考文獻







1 Wardlaw JM，del Zoppo G，Yamaguchi T.Thrombolysis for acute isˉchaem



ic stroke（Cochrane Review）.In:The Cochrane Library，Issue1，2002.







2 Zivin JA.Factors determining the therapeutic window for stroke.Neuˉr



ology，1998，50:599-603.







3 Furlan A，Higashida R，Wechsler L，et al.Intra-arterial prourokiˉ na



se for acute ischemic stroke:the PROACT II study:a randomized controlle



d trial.JAMA，1999，282:2003-2011.







4 Heiss WD，Thiel A，GrondM，et al.Which targets are relevant for therˉ



apy of acute ischemic stroke?Stroke，1999，30:1486-1489.







5 Culebras A，Kase CS，Masdeu JC，et al.Practice guidelines for the use



 of imaging in transient ischemic attacks and acute stroke:a report of 



the Stroke Council，American Heart Association.Stroke，1997，28:1480-14



97.







6 von Kummer R，Allen KL，Holle R，et al.Acute stroke:usefulness of ear



ly CTfindings before thrombolytic therapy.Radiology，1997，205:327-333.







7 Progress Collaborative Group.Randomised trial of a perindopril-based 



blood-pressure-lowering regimen among6105individuals with previˉous st



roke or transient ischaemic attack.Lancet，2001，358:1033-1041.







8 The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Str



oke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.



N Engl J Med，1995，333:1581-1587.







9 Hacke W，Kaste M，Fieschi C，et al.Intravenous thrombolysis with reˉ



combinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke.JAM



A，1995，274:1017-1025.







10 Hacke W，Kaste M，Fieschi C，et al.Randomised double-blind placebo-c



ontrolled trial of thrombolytic therapy with intravenous alˉteplase in



 acute ischaemic stroke（ECASS II）.Lancet，1998，352:1245-1251.







11 Clark WM，Wissman S，Albers GW，et al.Recombinant tissue-type plasmi



nogenactivator（Alteplase）for ischemic stroke3to5hours after symptom o



nset.JAMA，1999，282:2019-2026.







12 Kwiatkowski TG，Libman RB，Frankel M，et al.Effects of tissue plasmi



nogenactivator for acute ischemic stroke at one year.N Engl J Med，1999



，340:1781-1787.







13 The NINDS t-PA Stroke Study Group.Intracerebral hemorrhage after int



ravenous t-PA therapy for ischemic stroke.Stroke，1997，28:2109-2118.







14.The Multicenter Acute Stroke Trial-Europe Study Group.Thromˉbolytic



 therapy with streptokinase in acute ischemic stroke.N Engl J Med，1996



，335:145-150.







15 Multicentre Acute Stroke Trial-Italy（MAST-I）Group.Ranˉdomised con



trolled trial of streptokinase，aspirin，and combination of both in tre



atment of acute ischaemic stroke.Lancet，1995，346:1509-1514.







16 Donnan GA，Davis SM，Chambers BR，et al.Streptokinase for acute isch



emic stroke with relationship to time of administration:Australian Stre



ptokinase（ASK）Trial Study Group.JAMA，1996，276:961-966.







17 Suarez JI，Sunshine JL，Tarr R，et al.Predictors of clinical improve



ˉment，angiographic recanalization，and intracranial hemorrhage after 



intra-arterialthrombolysis for acute ischemic stroke.Stroke，1999，30:2



094-2100.







18 Mori E，Tabuchi M，Yoshida T，et al.Intracarotid urokinase with thro



mboembolic occlusion of the middle cerebral artery.Stroke，1988，19:802



-812. 







     作者單位:210029江蘇省中醫院腦病中心
【急性缺血性中風的溶栓治療進展】相關文章：