病程記錄格式

病程記錄格式

　　病程記錄格式
　　
　　日常病程記錄
　　
　　1.日常病程記錄的結(jié)構(gòu)
　　
　　一般第一段記錄日期，第二段寫(xiě)病程記錄，最后簽名。
　　
　　2.日常病程記錄的內(nèi)容
　　
　　（1）病人自覺(jué)癥狀、病情變化、心理狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便等情況以及病情變化、新癥狀的出現(xiàn)、體征的改變、并發(fā)癥的發(fā)生等。
　　
　　（2）新進(jìn)行的輔助檢查、特殊檢查結(jié)果的分析、判斷。
　　
　　（3）特殊診療操作的經(jīng)過(guò)情況、治療的效果及反應(yīng)。
　　
　　（4）病人或其親友的要求和意見(jiàn)。
　　
　　（5）個(gè)人對(duì)患者病情的分析，上級(jí)醫(yī)生對(duì)診療工作的意見(jiàn)，會(huì)診意見(jiàn)。
　　
　　（6）重要醫(yī)囑的更改及其理由，補(bǔ)充或更改診斷和治療措施的理由。
　　
　　（7）今后診療意見(jiàn)和計(jì)劃。
　　
　　3.日常病程記錄的寫(xiě)作要求
　　
　　（1）日常病程記錄通常每日或隔日寫(xiě)一次；慢性病患者病程記錄間隔時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，但每周至少1次一2次；危重病人或病情突然變化者應(yīng)隨時(shí)記錄，(www.ycxgx.cn)新人院患者的病程記錄正常情況下應(yīng)連續(xù)記錄三次。
　　
　　（2）日常病程記錄可以由進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)生編寫(xiě)。但無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生寫(xiě)的病程記錄，上級(jí)醫(yī)生應(yīng)及時(shí)修改并簽字。
　　
　　（3）一定要圍繞患者所患疾病的特點(diǎn)和發(fā)展情況來(lái)寫(xiě)，要能反映出病例的觀察要點(diǎn)和診療特色，要有明確的三級(jí)查房記錄，記錄查房的上級(jí)醫(yī)師姓名、技術(shù)職稱(chēng)、查看病人后的診斷或進(jìn)一步應(yīng)做檢查、治療的意見(jiàn)及依據(jù)、上級(jí)醫(yī)師有關(guān)本病例的其他指示應(yīng)歸納記錄等，并應(yīng)用引號(hào)標(biāo)記，還要將上級(jí)醫(yī)師查房指示的執(zhí)行情況及效果或結(jié)果如實(shí)記錄。
　　
　　（4）編寫(xiě)病程記錄要實(shí)事求是，病情好轉(zhuǎn)要記錄，病情惡化更須及時(shí)記錄；成功的經(jīng)驗(yàn)要記錄，工作中的失誤、差錯(cuò)也要如實(shí)記錄。
　　
　　病程記錄
　　
　　20xx. xx. xx. xx　Am
　　
　　今日xxx主治醫(yī)師查房檢查過(guò)病人并翻閱病歷后認(rèn)為：“該病例可以不做骨做穿刺，根據(jù)門(mén)診檢查結(jié)果，可以明確診斷為‘急性淋巴細(xì)胞性白血病’。病人出血傾向明顯，內(nèi)出血不能排除。雖然不是急性粒細(xì)胞性白血病，但也有發(fā)生DIC可能，應(yīng)與實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系做有關(guān)DIC的檢查。目前以抗感染、止血、化療為重點(diǎn)，化療可以選用 VIP方案（長(zhǎng)春新堿、強(qiáng)的松），待DIC檢查明確后再進(jìn)一步調(diào)整治療方案。”xxx 主治醫(yī)師的指示已執(zhí)行。
　　
　　醫(yī)師簽名：xxx

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