未受刑事處分公證書（5）
（）ХХ字第ХХ號茲證明ХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，現住臺灣省ХХ市Х街Х號）于ХХ年Х月（注）以前在中國居住期間未受刑事處分。
中華人民共和國ХХ省ХХ市公證處
公證員（簽名）
ХХ年Х月Х日
注：此日期指當事人離開大陸去臺灣定居的時間。
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