出生公證書（４）
（）ΧΧ字第ΧΧ號
根據ΧΧ省ΧΧ市（縣）ΧΧ戶籍管理機關ΧΧ年Χ月Χ日檔案記載（或ΧΧ單位公務人員檔案記載或知情人ΧΧ提供的材料），茲證明ΧΧ，男（或女），于ΧΧ年Χ月Χ日在ΧΧ省ΧΧ市出生。ΧΧ的父親是ΧΧΧ，ΧΧΧ的母親是ΧΧΧ。
中華人民共和國ΧΧ省ΧΧ市（縣）公證處
公證員 （簽名）
ΧΧ年Χ月Χ日
《出生公證書（４）》
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