聲明書（委托書）公證書
ХХХ聲明書（委托書）公證書（）ХХ字第ХХ號
茲證明ХХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，現住ХХ省ХХ市ХХ街ХХ號）于ХХ年Х月Х日來到我處[或在ХХХХ（地點名稱）]，在我的面前，在前面的ХХХ聲明書（委托書）上簽名（或蓋章）。
中華人民共和國ХХ省ХХ市（縣）公證處
公證員（簽名）
ХХ年Х月Х日
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