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病歷管理制度

時間：2025-01-16 14:23:07 規(guī)章制度我要投稿

病歷管理制度集錦（15篇）

　　在現在的社會生活中，人們運用到制度的場合不斷增多，制度就是在人類社會當中人們行為的準則。那么制度怎么擬定才能發(fā)揮它最大的作用呢？下面是小編收集整理的病歷管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

病歷管理制度集錦（15篇）

病歷管理制度1

　　一、患者住院期間，由本院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷。科主任應重視病歷質量管理，審查病歷文書，根據法律、法規(guī)、部門規(guī)章規(guī)定簽名以示負責。

　　二、嚴格履行三級醫(yī)師負責制，出科病歷必須經過科室質控醫(yī)師和科主任嚴格審核、簽名。出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過一周，并及時報病案室登記備案。

　　三、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復印時，應由醫(yī)護人員護送病案室專人復印。

　　四、公安、司法機關、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規(guī)定的相關證件到醫(yī)務科辦理審批手續(xù)后，去病案室調閱及復印病歷。

　　五、本院醫(yī)師因科研、教學需要查閱病歷時需經病歷所屬科室主任簽字，經病案室批準后查閱，查閱后立即歸還。

　　六、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，病案室可提供申請人復印或復制的`病歷資料，包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資

　　料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　七、凡由我院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。

病歷管理制度2

　　一、監(jiān)控組織

　　（一）設立醫(yī)院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。

　　主要職責：

　　1．負責確立病歷質量管理目標；

　　2．對全院病歷質量進行全程監(jiān)控；

　　3．對重大病歷質量問題進行研究處理；

　　4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；

　　（二）各科室成立醫(yī)療質量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫(yī)師任質控醫(yī)師，高年資護士任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室醫(yī)療質量控制小組名單報質控科備案。

　　主要職責：

　　1．確立本科室病歷質量管理目標

　　2．對本科室病歷質量進行全程監(jiān)控

　　3．對本科室病歷質量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見

　　二、病歷書寫規(guī)范

　　（一）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）的有關要求。

　　（二）電子病歷應符合衛(wèi)計委《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[20xx]8號）文件的相關要求。

　　三、病歷質量控制標準

　　執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）中的住院病歷質量評價標準。

　　四、病歷質量控制范圍：

　　包括：運行病歷、終末病歷。

　　五、病歷質量全程監(jiān)控流程

　　（一）基礎教育質量控制

　　1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統一安排關于病案書寫規(guī)范、病案質量評定標準等有關內容的培訓課程。

　　2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。

　　（二）環(huán)節(jié)質量控制：主要由科室醫(yī)療質量控制小組負責。

　　病歷環(huán)節(jié)質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫(yī)師、醫(yī)療質量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。

　　1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。

　　（1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）要求書寫病歷。

　　（2）主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的'病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。

　　（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。

　　2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫(yī)師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。

　　3．科室醫(yī)療質量控制小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發(fā)現問題并糾正。

　　4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室醫(yī)療質量控制小組的工作。

　　5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規(guī)定進行處罰。

　　（三）終末質量控制

　　1．醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會專家對出院病歷終末質量進行考核工作。考核結果由醫(yī)務科進行統計匯總。

　　2．各科室醫(yī)療質量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。

　　3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋并提出改進意見。

　　（四）護理文書書寫管理辦法

　　1．嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）有關要求。

　　2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。

　　3．護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。

　　4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質控護士審核合格后方可送交病案室。

　　5．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

　　五、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法

　　（一）出現乙級病歷一份，扣科室當月績效考核2分；

　　（二）出現丙級病歷一份，扣科室當月績效考核5分；

　　(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分；

　　超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。

　　（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關責任科室獎金200元。

　　（六）醫(yī)院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現不合格病歷，按上述規(guī)定處理。

　　（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時根據有關規(guī)定追究當事人的責任。

　　（八）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。

　　（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。

病歷管理制度3

　　第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字，符號，圖表，影像，切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

　　第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診，查體，輔助檢查，診斷，治療，護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納，分析，整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

　　第三條病歷書寫應當客觀，真實，準確，及時，完整。

　　第四條住院病歷書寫應當使用蘭黑墨水，碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

　　第五條病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀，體征，疾病名稱等可以使用外文。

　　第六條病歷書寫應當文字公正，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩蓋或去處原來的字跡。

　　第七條病歷應當按規(guī)定的內容書寫，并有相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員，試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱，修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由接受進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。

　　第八條上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原紀錄清楚，可辨。

　　第九條因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　第十條對按照有關規(guī)定須取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查，特殊治療，手術，試驗性臨床醫(yī)療等)，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應由其法定代理人簽字;為搶救患者，在法定代理人或者近家屬，關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不易向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時紀錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

　　第十一條門急診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)病歷紀錄，化驗單(檢驗報告)，醫(yī)學影像檢查資料等。

　　第十二條門急診病歷首頁內容當包括患者姓名，性別，出生年月，民族，婚姻狀況，職業(yè)，工作單位，主旨，藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名，性別，年齡，工作單位或住址，藥物過敏史等項目。

　　第十三條門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷紀錄。初診病歷記錄書寫內容當包括就診時間，科別，主訴，現病史，既往史，陽性體征，必要的陰性體征和輔助助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內容當包括就診時間，科別,訴，病史，必要的體格檢查和輔助檢查結果，診斷，治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。

　　第十四條門急診病歷記錄應當有接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

　　第十五條搶救危重患者時，應當書寫搶救紀錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。

　　第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁，住院志，體溫單，醫(yī)囑單，化驗單(檢驗報告)，醫(yī)學影像檢查資料，特殊檢查(治療)同意書，手術同意書，麻醉記錄單，并立資料，護理紀錄，出院紀錄(或死亡記錄)，病程紀錄，(含搶救記錄)，疑難病例討論紀錄，會診意見，上級醫(yī)師查房紀錄，死亡病歷討論記錄等。

　　第十七條住院志是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診，查體，輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的紀錄。住院志的書寫形式分為入院記錄，再次或多次入院紀錄，24小時內入出院紀錄，24小時內入院死亡紀錄。入院紀錄，再次或多次入院紀錄應當于患者出院24小時內完成。

　　第十八條入院紀錄的要求及內容。

　　(一)患者一般情況內容包括姓名，性別，年齡，民族，婚姻狀況，出生地，職業(yè)，入院日起，記錄日期，病史陳述者。

　　(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。

　　(三)現病史是指本次疾病的發(fā)生，演變，診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況，主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經過及結果，睡眠，飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以紀錄。

　　(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康情況，疾病史，傳染史，預防接種史，手術外傷史，輸血史，藥物過敏史等。

　　(五)個人史，婚姻史，女性患者的月經史，家族史。

　　(六)體格檢查應按系統循序進行書寫。內容包括體溫，脈搏，呼吸，血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓，肺部、心臟、血管)，腹部(干、皮等)，直腸、肛門，外生殖器、脊柱，四肢，神經系統等。

　　(七)專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

　　(八)輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如需在其它醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。

　　(九)初步診斷是指經醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。

　　(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

　　第十九條再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的紀錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結然后再書寫本次入院的現病史。

　　第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院紀錄。內容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時間，出院時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經過，出院情況，出院診斷，出院遺囑，醫(yī)師簽名等。

　　第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄……內容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時間，死亡時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經過(搶救經過)，死亡原因，死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

　　第二十二條病程紀錄是指繼住院志后對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結果及臨床意義，上級醫(yī)師查房意見，會診意見，醫(yī)師分析討論意見，所采取的診療措施及效果，醫(yī)囑更改及理由，向患者及其近親屬告知的重要事項等。

　　第二十三條病程紀錄的內容及要求。

　　(一)首次病程紀錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程紀錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程紀錄的內容包括病例特點，診斷依據及鑒別診斷，診療計劃等。

　　(二)日常病程紀錄是指對患者住院期間，連續(xù)性記錄，由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先表明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程紀錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天際錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

　　(三)上級醫(yī)師查房紀錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情，診斷，鑒別診斷，當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術職務，補充的病史和特征，診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術職務，對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)職務任職資格醫(yī)師查房的紀錄，內容應包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術職務，對病情的分析和診療意見等。

　　(四)疑難病例討論紀錄是指由科主任或由具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術職務，討論意見等

　　(五)交(接)班紀錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴，入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等

　　(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入紀錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入紀錄又轉入科室醫(yī)師或于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或如診療計劃、醫(yī)師簽名等。

　　(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

　　(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救措施及時間、，參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

　　(九)會診紀錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協助診療時，分別由申請儀式和會診醫(yī)師書寫的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要在名患者病情及診療情況，申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱，會診時間及會診醫(yī)師簽名等。

　　(十)術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情，術前診斷，術前指征，擬施手術名稱和方式，擬施麻醉方式，注意事項等。

　　(十一)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上極一時主持下，對你實施手術方式和書中可能出現的問題及應對措施所作的`討論。內容包括術前準備情況，手術指征，手術方案，可能出現的意外及防范措施，參加討論者的姓名，專業(yè)技術職務，討論日期，記錄者的簽名等。

　　(十二)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況，麻醉前用藥，術前診斷，術中診斷，麻醉方式，麻醉期間用藥及處理，手術起止時間，麻醉醫(yī)師簽名等。

　　(十三)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況，手術經過，書中發(fā)現及處理等情況的特殊紀錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應由手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名，性別，科別，病房，床位號，住院病歷號或病案號)，手術日期，術前診斷，術中診斷，手術名稱，手術者及助手姓名，麻醉方法，手術經過，術中出現的情況及處理等

　　(十四)手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械，敷料的記錄，應當在手術結束后及時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名，住院病歷號或病案號，手術日期，手術名稱，術中護理情況，所用各種器械和敷料數量的清點核對，巡回護士和手術器械護士簽名等。

　　(十五)術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后及時完成的病程紀錄。內容包括手術時間，術中診斷，麻醉方式，手術方式，手術簡要經過，書后的處理措施，術后應當特別注意觀察的事項等。

　　第二十四條手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷，手術名稱，書中或術后可能出現的并發(fā)癥，手術風險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。

　　第二十五條特殊檢查，特殊治療同意書是指在實施特殊治療，特殊檢查前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查，特殊治療的相關情況，特殊治療項目名稱，目的，可能出現的并發(fā)癥及風險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。

　　第二十六條出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期，出院日期，入院情況，入院診斷，診療經過，出院診斷，出院情況，出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

　　第二十七條死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期，死亡事件，入院情況，入院診斷，診療經過(重點記錄病情演變，搶救經過)，死亡原因，死亡診斷等。記錄死亡事件應當具體到分鐘。

　　第二十八條死亡病歷討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病歷進行討論，分析的紀錄。內容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術職務，討論意見等。

　　第二十九條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內容及起始，停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確，清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達的時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水注明“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單包括患者姓名，科別，祝愿病號或病案號，頁碼，起始日期和時間，長期醫(yī)囑內容，停止日期和實踐醫(yī)師簽名，執(zhí)行時間，執(zhí)行護士簽名。臨時遺囑單內容包括醫(yī)囑時間，臨時醫(yī)囑內容，醫(yī)師簽名，執(zhí)行時間，執(zhí)行護士簽名等。

　　第三十條輔助檢查報告單是指患者住院期間所作的各項檢驗，檢查結果的記錄，內容包括患者姓名，性別，年齡，住院病歷號或病案號，檢查項目，檢查結果，報告日期，報告人員簽名或者印章等。

　　第三十一條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名，科室，床號，入院日期，住院病歷號或病案號，日期，手術后天數，提問，脈搏，呼吸，血壓，大便次數，出入液量，體重，住院周數等。

　　第三十二條護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理紀錄。一般患者護理記錄是指護士根據遺囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀紀錄。內容包括患者姓名，科別，住院病歷號或病案號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況，護理措施和效果，護士簽名等。危重患者護理記錄是指護士根據遺囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀紀錄。危重患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫，內容包括患者姓名，科別，住院病歷號或病案號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，出入液量，提問，脈搏，呼吸血壓等病情觀察，護理措施和效果，護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

　　第三十三條住院病案首頁應當按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案的通知》的規(guī)定書寫

　　第三十四條特殊檢查，特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第88條。

　　第三十五條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范另行制定。

　　第三十六條本規(guī)范至20xx年9月1日起施行

病歷管理制度4

　　一、病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中依職權制作的公文書證，具有重要的醫(yī)療、科研價值，也是法律意義上的醫(yī)療行為證據。衛(wèi)生院病案室負責本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》。

　　二、衛(wèi)生院病歷和病案管理嚴格遵守國務院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]193號文件發(fā)布的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，在具體工作中，要求衛(wèi)生院全體醫(yī)務人員和行管人員嚴格遵守。

　　三、本院門、急診病歷由患者自行負責保管，就診人如因門、急診醫(yī)療問題向衛(wèi)生院提出交涉意見，必須出示在我醫(yī)院就診的門、急診病歷。住院病歷由衛(wèi)生院病案室負責保管。

　　四、嚴格住院病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負責診療患者的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學需要查閱的，必須經醫(yī)務科同意，查閱后必須及時歸還并不得泄露患者的隱私。

　　五、病人住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統一保管，所收到的各種資料應當及時歸入住院病歷，按規(guī)定要求粘貼妥當。患者出院后，由病區(qū)負責醫(yī)師審查歸檔后，由病案室安排專人負責集中、統一保存及管理。

　　六、衛(wèi)生院只受理以下人員的復制、復印病歷申請：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質的'保險機構。復印復制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分，患者及上述其他復印人不得要求復印、復制病歷中的主觀性病歷資料部分，但可以要求醫(yī)患雙方當面予以封存。住院病歷離開病區(qū)或進行復印、復制，衛(wèi)生院應指定專人負責攜帶和保管。按照《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定，復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。

　　七、衛(wèi)生院受理復印、復制病歷資料申請，應按《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第13規(guī)定，要求申請人提供有關證明材料。公安司法機關辦案需要查閱病歷資料時，應當出示法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明。復印復制的病歷提供，應在醫(yī)務人員按規(guī)定時限

　　完成書寫之后。復印復制工作應有申請人在場情況下，由衛(wèi)生院工作人員操作，經申請人核對無誤后，加蓋衛(wèi)生院公章，并按規(guī)定收取申請人工本費后交給申請人。

　　八、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，衛(wèi)生院應當在患者或其代理人在場的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場復印的復印件，封存的病歷資料，由衛(wèi)生院醫(yī)務科安排專人保管。如果在解決醫(yī)療事故爭議過程中需要拆封，封存時的簽字人應當在場。

病歷管理制度5

　　為了解決轉科病歷在交接、保管過程中存在的問題，制定本制度。

　　一、在任何情況下，工作人員不得將病案交給患者、家屬等除工作人員以外的其他人，以杜絕病歷遺失、非法使用等現象的發(fā)生。

　　二、辦理患者出院的科室為病歷歸檔科室，病歷歸檔科室應當對整份病歷的.完整性和書寫質量負責。

　　三、病歷轉科前，轉出科室應當依據《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，及時完成病歷書寫、上級醫(yī)師審核等，并及時將病歷資料交于歸檔科室（或轉入科室）。

　　四、當發(fā)現轉科病歷不完善時，病歷歸檔科室（或轉入科室）有責任提醒轉出科室完善病歷資料，轉出科室應當積極配合，并做好交接。若轉出科室不予配合，歸檔科室（或轉入科室）應書面報告醫(yī)務科，特別是對涉及醫(yī)療糾紛或存在醫(yī)療糾紛風險的病歷，應立即報告醫(yī)務科，特殊情況可先口頭報告，事后補寫報告。

　　五、經醫(yī)務科催告仍未完善出科病歷的責任科室及人員，將給予警告或視情節(jié)輕重按有關規(guī)定對其進行處理。

病歷管理制度6

　　一、基本要求

　　（一）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

　　（二）醫(yī)師應當嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應當使用藍黑或碳素墨水鋼筆書寫。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

　　（三）病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　（四）病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

　　（五）手寫的病歷文書出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。打印的醫(yī)療文書出現錯字時，所在頁必須重新打印。上級醫(yī)務人員應在規(guī)定時限內審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷資料。

　　（六）病歷應當按照規(guī)定的內容、格式書寫，并由相應醫(yī)務人員簽字。實習醫(yī)務人員、進修醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過醫(yī)院注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

　　（七）病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

　　（八）對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的.，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

　　二、門（急）診病歷書寫的基本要求

　　（一）要簡明扼要。患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫或工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號室填寫。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記錄于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

　　（二）間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者。一般都應與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應當寫明“初診”字樣。

　　（三）每次診察，均應當填寫日期，急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

　　（四）門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

　　（五）急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。

　　（六）請求他科會診，應當將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

　　（七）被邀請的會診醫(yī)師應當在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

　　（八）門（急）診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

　　（九）門（急）診醫(yī)師對轉診患者應當負責填寫轉診病歷摘要。

　　三、住院病歷書寫的基本要求

　　（一）住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時間、記錄日期、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女性患者月經史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由經治醫(yī)師書寫簽字。

　　（二）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內完成，急診應當即刻檢查填寫。

　　（三）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應當審查修正并簽字。

　　（四）若病房設有實習醫(yī)師，亦可由實習醫(yī)師書寫，但需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。

　　（五）再次入院者應當寫再次入院病歷。

　　（六）患者入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。

　　（七）病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間；病程記錄由經治醫(yī)師負責記錄，上級醫(yī)師應當及時進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

　　（八）科內或全院性會診及疑難病例的討論，應當做詳細記錄。請其他科室醫(yī)師會診者，由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

　　（九）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應當詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

　　（十）凡移交患者均需由交班醫(yī)師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。

　　（十一）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

　　（十二）各種檢查回報單應當按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

　　（十三）出院總結和死亡記錄應當在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應當建立隨診制度），由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

　　（十四）死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應當記錄搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應當有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應當做詳細記錄。

病歷管理制度7

　　一、病歷書寫一般要求

　　1、病歷書寫應符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（20xx版）》和山東省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 20xx 年版）》的相關規(guī)定，并在此基礎上實施下列規(guī)范。

　　2、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

　　3、病歷書寫應該按照規(guī)定的格式和內容在規(guī)定的時限內由符合資質的相應醫(yī)務人員書寫完成。

　　4、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　5、病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，表述準確，語句通順，標點正確。

　　6、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。

　　7、病歷應當按照規(guī)定由相應的醫(yī)務人員書寫簽名。各級醫(yī)務人員只能簽自己的名字，不得模仿或替代他人簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

　　8、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。一般時間記錄年、月、日、時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘。

　　9、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、住院號等），標注頁碼，排序正確。每一內容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1、2......頁，病程記錄第1、2......頁等。

　　10、各種輔助檢查報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項。在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入病歷。

　　11、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。

　　12、因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

　　二、門（急）診病歷書寫基本要求

　　1、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

　　2、初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

　　3、復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

　　4、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

　　錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

　　二、門（急）診病歷書寫基本要求

　　1、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

　　3、復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

　　4、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

　　5、門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

　　6、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。

　　三、住院病歷書寫的基本要求

　　（一）病案首頁

　　準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項

　　（二）入院記錄

　　1、要求入院24小時內由經治醫(yī)師完成入院記錄。

　　2、一般項目填寫齊全。

　　3、主訴體現促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；能導出第一診斷。

　　4、現病史必須與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確，有鑒別診斷相關資料。

　　5、既往史、個人史、婚育史、月經史、家族史齊全。

　　6、體格檢查項目齊全，要求按照系統循序進行書寫。

　　7、有專科情況的應當根據專科需要記錄專科特殊情況。主要記錄與本專科有關的體征，體格檢查中相應項目不必書寫，只寫“見專科情況”。專科檢查情況應全面，應詳細記錄與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性體征。

　　8、輔助檢查：入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。包括血、尿、糞和其他檢驗檢查項目，如X線、CT、磁共振等特殊檢查。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查編號。

　　9、初步診斷：應當主次分明、順序排列、病名規(guī)范、書寫全面，應盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

　　10、醫(yī)師簽名：經治醫(yī)師（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）書寫簽名

　　（三）病程記錄

　　1、首次病程記錄應當在患者入院8小時內由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃。

　　2、日常病程記錄要求：

　　（1）對病危患者應根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少記錄一次，記錄時間具體到分鐘；

　　對病重患者至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天天記錄一次病程記錄。

　　（2）會診當天、輸血當天應有病程記錄。

　　（3）出院前一天或當天應有病程記錄。內容包括患者病情現狀、出院標準是否達到、上級醫(yī)師是否同意出院、向患者或親屬溝通的內容等。

　　（4）病程記錄內容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。

　　a 要記錄采取的診治措施及效果，診治工作的進展情況；各種診療操作的詳細過程（誰操作、誰記錄）；重要醫(yī)囑的更改及其理由；會診意見及執(zhí)行情況；輸血或使用血液制品情況。

　　b 重要的輔助檢查結果及臨床意義，結果異常的處理措施。 c 醫(yī)師查房意見(體現三級醫(yī)師查房)、會診意見等

　　d 要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。

　　3、診療方案的制定及治療方案的調整必須由高級職稱醫(yī)師負責評價并核準簽字。

　　4、上級醫(yī)師首次查房記錄：

　　應當在患者入院后48 小時內完成，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。不能雷同于首次病程記錄。

　　5、上級醫(yī)師日常查房記錄要求：

　　（1）上級醫(yī)師查房記錄時限

　　病危患者應每天一次；病重患者2-3天一次；一般患者應每周1-2次。

　　（2）對診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

　　6、有創(chuàng)診療操作記錄：

　　有創(chuàng)診療操作記錄應當在操作完成后即刻書寫。可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

　　7、手術科室相關記錄：

　　（1）手術前一天應有病程記錄。

　　（2）術前小結：術前24小時內完成。術前小結內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

　　（3）急危手術可免寫術前小結，但相關內容應記錄在首次病程記錄中。

　　（4）患者病情較重或難度較大的'手術要有術前討論，應在術前72小時內完成。

　　（5）手術記錄應當由手術者書寫（僅限一人），應于術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

　　（6）術后首次病程記錄要即時完成，應特別注意術后的觀察事項及向患者（或近親屬）告知手術的情況。

　　（7）術后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內至少要有一次手術者查看患者的記錄。

　　（8）一臺手術需由多個科室、多名手術者完成時，由手術者分別書寫所做手術的手術記錄，不能由一名手術者全部書寫。

　　（四）輔助檢查

　　1、住院48 小時以上要有血尿常規(guī)化驗結果。

　　2、輸血前要求查血常規(guī)、肝功、血型、肝炎項目、梅毒抗體、HIV抗體。

　　3、對輔助檢查陽性與重要陰性結果，應在收到報告后48小時有分析記錄。

　　4、對屬醫(yī)院規(guī)定的醫(yī)技科室發(fā)出的“危急值報告”結果，收到后有分析記錄。

　　（五）醫(yī)囑單的基本要求

　　1、不能有重復拷貝，要符合有關規(guī)定。

2、醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有簽全名及時間。

　　3、醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。

　　（六）知情同意書

　　1、手術同意書應于手術前完成雙方簽署；內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險、患方簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和手術者簽名等。

　　2、麻醉同意書應于麻醉前完成雙方簽署。內容包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患方簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

　　3、輸血(血液制品)治療知情同意書應于輸血前完成雙方簽署。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

　　4、特殊檢查、特殊治療同意書應于實施特殊檢查、特殊治療前完成雙方簽署。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

　　5、同一次住院期間相同目的、相同操作方法的多次檢查治療，可只在第一次檢查治療時簽署知情同意書，但需向患者說明并注明以后特殊檢查治療時,不再簽署特殊檢查治療同意書。

　　6、根據《侵權責任法》第55條規(guī)定，需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員除了及時向患者說明醫(yī)療風險，還應該說明替代治療方案等情況。

　　7、病危（重）通知書在患者病情危、重時雙方進行簽署。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號、診斷及病情危重情況，患者簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

　　（七）出院記錄

　　1、內容包括：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

　　2、一式兩份，一份歸入病歷，一份交患者或近親屬。

　　（八）各種討論記錄

　　1、疑難病例討論記錄：

　　科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。由主持人簽字確認后納入病歷。

　　2、術前討論：

　　Ⅲ級及以上、疑難、復雜、致殘、重要器官摘除及新開展的手術必須進行術前討論，需術前討論的Ⅱ級及其他手術由科室視患者病情而定。術前討論應在術前72小時內完成。內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者簽名等。

　　2、死亡病例討論記錄：

　　患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者簽名等。由主持人簽字確認后納入病歷。

　　（九）住院病歷必須在患者出院（或死亡）后24小時內完成所有項目的填寫，包括各級醫(yī)師對病案首頁的簽字。

　　1、轉科記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成，轉入記錄由轉入科醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成；

　　2、搶救記錄應在搶救結束后6小時內完成；

　　3、患者入院不足24小時出院的，應于患者出院后24小時內完成24小時內入出院記錄；超過8小時的，需在入院8小時內完成首次病程記錄。

　　4、患者入院不足24小時死亡的，應于患者死亡后24內完成24小時內入院死亡記錄。

　　5、住院病歷的其它記錄應在規(guī)定的時間內完成。

　　（十）中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。

　　四、患者出院后，住院病歷在五個工作日內，最遲七個工作日內（死亡病例一周內）回收至病案室。

　　五、醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，需親自到病案室登記后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。借閱者不得修改病案任何內容，不得損毀、轉借、拆散和丟失，不得擅自轉抄、復制病案，按期歸還，不得泄漏患者隱私。

　　六、病案室負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當遵守《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定20xx版》規(guī)定，要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。可以為申請人復印的病歷資料包括：門（急）診病歷，住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。有特殊要求的，需經醫(yī)務科審核同意。

　　七、依法需要封存病歷時，應當在醫(yī)患雙方在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。醫(yī)療機構負責封存病歷復制件的保管。封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。

病歷管理制度8

　　一、病歷病案管理

　　（一）每位住院病員應有一份完整的病歷，在院病歷由科室負責保管，未使用時上鎖。

　　（二）病員出院（或死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病人出院后10日內上交病案室，病案室應定期回收全院病歷，并進行整理和保管。

　　（三）病歷歸檔后，病案室應注意檢查病史首頁各欄填寫有否完整，并將首頁信息錄入電腦，病案依序整理、編碼，按號排列上架存檔。

　　（四）本院醫(yī)師借閱病歷，需辦理借閱手續(xù)，病歷應妥善保管、愛護，不得任意涂改、轉借、遺失。借閱的病歷不得遺失，否則作嚴重差錯處理。

　　（五）住院病案原則上作永久保存。

　　二、病案保護與信息安全制度

　　（一）嚴格執(zhí)行病案借閱制度，凡借閱病案者應當愛護病案，不得自行拆散、玷污、損害、涂改、偽造、丟失病案。

　　（二）病案管理人員做好每日借閱記錄，定期清查病案及借閱登記本，督促借閱者按期歸還，以防丟失。

　　（三）制訂病案調閱復印的審核程序，嚴格執(zhí)行病案管理中的保密制度，患者及家屬，一定要有身份證和主管部門的審批單才可，企事業(yè)單位、司法機關等必須有病人的授權委托書、單位介紹信、身份證、主管部門的審批單，方可調閱復印客觀病案內容。

　　（四）加強病案信息計算機檢索及電子病案的調閱密級審核工作：對病案首頁內容的檢索要設立密碼，防止無關人員檢索病案首頁信息，要設立電子病案的分級保密管理，各密級出院電子病案的查閱管理要嚴格審核，逐級審批

　　（五）制定病案庫房的防護措施：病案庫房嚴禁存放易燃易爆物品，不準吸煙和使用明火，電源、線路要經常檢查維修，工作人員離開庫房時要切斷電源；必須裝備有滅火器材。庫房內按裝火災報警裝置。

　　（六）保持庫房清潔衛(wèi)生和適當的溫度、濕度，定期通風，玻璃窗上掛用簾布，必要時用滅蟲劑噴酒地面。

　　三、病歷書寫制度

　　（一）基本要求

　　1 、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

　　2 、病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

　　3 、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

　　4 、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

　　5 、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　6 、病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

　　7 、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　8 、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。

　　9 、病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名；實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名；進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

　　10 、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

　　11 、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

　　（二）門（急）診病歷書寫內容及要求

　　1、門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。

　　2 、門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

　　3 、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等；復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等；急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

　　4 、門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

　　5 、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。

　　四、電子病歷管理制度

　　（一）為加快醫(yī)院信息化建設，規(guī)范電子病歷使用管理，維護電子病歷實施各方當事人的合法權益，根據衛(wèi)生行政主管部門《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《20xx版病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件，綜合醫(yī)院實際情況制定本電子病歷管理辦法（暫行）。

　　（二）參與電子病歷活動的醫(yī)務人員應遵守有關法律、行政法規(guī)，遵守誠實信用原則。

　　（三）電腦房、醫(yī)教科、護理部依據其職能分工，分別負責計算機系統的安裝與維護、電子病歷流程的監(jiān)控與協調、醫(yī)療文書格式的審定與規(guī)范、醫(yī)務人員的操作培訓與用戶確認，以及制定和完善電子病歷相關規(guī)章制度。任何科室和個人不得逾越電腦房、醫(yī)教科、護理部擅自修改程序或增減功能。

　　（四）電子病歷使用權的準入和注銷：

　　1、使用電子病歷的醫(yī)務人員，應接受計算機書寫病歷的操作培訓，經審核合格后，由醫(yī)教科、護理部給予準入并注明使用范圍，電腦房開通用戶。因工作需要，經有關職能部門同意進入電子病歷系統的其他人員，應在相應的職責和權限范圍內開展工作；

　　2 、醫(yī)務人員或管理人員調離崗位或較長時間外出或停止授權范圍工作后，有關科室應及時向醫(yī)教科、護理部提出注銷其使用權限，電腦房接到通知后應及時給予辦理注銷。

　　（五）電子病歷使用權的管理。醫(yī)教科、護理部應建立電子病歷使用人員明細單，內容包括批準人、開通或變更日期、使用范圍、注銷日期，注銷人等。未經過醫(yī)教科、護理部審批同意，其他任何部門或人員不得私自開通、變更、注銷電子病歷使用權限。

　　（六）電子病歷的簽字：

　　1 、在《電子簽名法》尚未全面推行期間，當事的醫(yī)護人員應依規(guī)定核實后制作紙質病歷，病歷中所有簽名須手工簽名后方可生效；

　　2 、在實行電子簽名數字認證后，應嚴格按照要求通過密鑰安全認證合法身份后進行電子簽名，以確保電子病歷的有效性。

　　（七）電子病歷的建立。病人就診時由掛號室輸入病人的基本信息，住院處置室人員在核對病人基本信息后補充完成病歷首頁上的部分記錄。病人的醫(yī)囑、病史及相關記錄由臨床醫(yī)師輸入；護理信息由護士輸入；輔助檢查報告單由相應科室工作人員輸入；住院費用由住院收費處輸入。

　　（八）電子病歷的書寫要求：電子病歷的書寫應當客觀、真實、規(guī)范、完整；電子病歷的書寫應符合《20xx版病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件的要求。

　　（九）電子病歷書寫及修改權限：

　　1、書寫電子病歷的.醫(yī)務人員應取得書寫病歷的資格，進修實習、輪轉醫(yī)生書寫的電子病歷應當經過帶教老師審閱、修改、經手工簽名后方可生效。

　　2 、醫(yī)務人員應按照醫(yī)院賦予的權限書寫及修改電子病歷，修改電子病歷時必須進行身份鑒別。

　　（1）進修、輪轉醫(yī)生僅可書寫入院大病史；住院醫(yī)生可書寫本組內所有的醫(yī)療文書，修改本組進修、輪轉醫(yī)生記錄，并在規(guī)定的時限范圍內修改自己的記錄，最后手寫簽名確認。

　　（2）副主診醫(yī)師書寫入院48小時副主診醫(yī)師意見，并有鑒別診斷和診治意見，按要求書寫相應的醫(yī)療文書，可修改本組住院醫(yī)生記錄；主診、科主任按要求書寫相應的醫(yī)療文書，可修改本組（本科）下級醫(yī)生的記錄，最后手寫簽名確認。

　　（3）上級醫(yī)師對所屬下級醫(yī)師用計算機記錄的病歷和其他各種醫(yī)療文書應及時、認真地審核、修改。也可在打印的紙質病歷上應用紅筆修改和簽名，同時應注明修改時間。

　　3、經管醫(yī)師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉出、轉入情況時，應由值班醫(yī)師通過自己的工作站進入該患者的電子病歷，記錄有關內容并親自手工簽名。

　　4、住院期間的電子病歷，除所屬上級醫(yī)師外，嚴禁修改非本人建立的病歷內容。

　　（十）電子病歷的完成時限：

　　1 、醫(yī)務人員應按照《XX省病歷書寫基本規(guī)范（20xx版）》文件要求在規(guī)定時間內完成電子病歷的書寫。

　　2 、應搶救極危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　（十一）電子病歷的修改留痕。為保護患者和醫(yī)務人員的合法權益，保證在處理醫(yī)療事故、判定法律責任時有據可查，電子病歷在使用過程中一經“完成”確認后，所有修改痕跡均予保留。包括書寫人、書寫時間、書寫內容和歷次修改人、修改時間及修改內容。

　　（十二）電子病歷的保存：

　　1、為確保病歷的恒久保存，電腦房應對每份電子病歷病歷做好災難備份，為患者的病史、診療經過和治療效果等的查證提供一項永久記錄。

　　2、病歷文書必須按規(guī)定時間定時打印，出院后應有一份完整的紙質病歷，按出院病歷歸檔程序，將該病歷及時送病案室存檔。

　　3、若電子簽名實行后，除醫(yī)院電腦房數據庫中的保存外，另備份一份在電子簽名專用數據庫中。

　　（十三）電子病歷安全性保護：

　　1、為滿足臨床、科研、教學和醫(yī)院管理工作需要，電子病歷系統必須保證每周7天、每天24小時安全運行。

　　2、所有用戶應嚴守個人工作密碼，對使用密鑰和數字認證的科室，應妥善保管使用好密鑰，在系統登陸及書寫過程中，嚴格按照要求通過密鑰安全認證合法身份或進行數字簽名保存，以保證系統信息的安全性。

　　3 、在病歷制作過程中，任何作假和失密行為致病歷不真實所造成的不良后果，由輸入者或修改者本人承擔相關責任。

　　4 、參與制作和使用電子病歷的當事人，未經同意和授權，無權進入他人電子病歷工作系統，否則，所造成的不良后果責任由違者自負。

　　（十四）電子病歷的查閱、調用與交換：

　　1 參與制作和使用電子病歷的當事人，在工作時間和權限范圍內，可以查閱和共享相關病人歷次就醫(yī)的病歷資料、處方/醫(yī)囑內容、檢查/檢驗結果、醫(yī)學影像/圖文報告以及整個診療過程的費用等各種有關信息。

　　2、患者及其家屬，公安、司法及保險公司等部門因公務需要查閱、復印電子病歷資料的，一律憑《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件規(guī)定須提供相關證明材料到醫(yī)院病案室查閱、復印紙質病歷。

　　3 、因臨床醫(yī)療工作需要，經批準后可以在允許的范圍內進行電子病歷的內部交換。

　　4 、在查閱、傳遞中，有關人員應注意做好保護病人隱私和防止系統敏感信息外泄工作。

病歷管理制度9

　　一、病案室應嚴格執(zhí)行院內病案借閱歸還制度，未經病案室許可不得從病案室拿走病案，醫(yī)務人員填寫未完成的病案記錄，均需在病案室進行，無特殊情況病案不得借出病案室。

　　二、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病案。

　　三、借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的病歷，需經病案室批準，但不得借閱本人親屬及及與本人存在利益關系的'患者病案。

　　四、因科研、教學等特殊需要借閱病歷時，需征得病案室批準，同時借閱3份以上病案時，需經醫(yī)務科批準。

　　五、新出院或死亡患者的病案需經病案室整理裝訂后，方可借閱。

　　六、借閱病案要辦理借閱手續(xù)，閱后借閱人在1周內歸還病案，特殊情況可延長至1個月。

　　七、借閱者應妥善保管和愛護借用的病案，不得涂改、轉借、拆散和丟失，否則追究當事者責任。

　　八、除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門外，其他單位及個人一般不予外借，必要時須持有單位介紹信及有關證件并經病案室批準后，可摘錄病史。

　　九、病案借閱歸還應及時登記簽名。

　　十、借閱病歷歸還率必須達100%。

　　十一、對不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委員會根據情節(jié)輕重予以處理。

病歷管理制度10

一、歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還病案、復印病案等。

　　二、住院病案保存期限為30年。

　　三、病案歸檔工作要認真細致，保證病案號的準確性，病案室每周對回收的出院病歷進行整理、裝訂、疾病編碼等程序后上架入庫。

　　四、病案要上架保存，病案順序根據病案號從小到大，從左到右，從上到下保存。

　　五、病案上架時要細致、準確，認真核對病歷的.病案號，防止錯位歸檔。

　　六、上架的病案要排放整齊，保持松緊有度，防止病案破損，提高工作效率。

　　七、掃描保存后歸檔的病案儲存在庫房，做好標識，按時間先后排放，便于查閱原始資料。

　　八、病案如無其他替代品不得打包存放或遠距離存放，不得丟失、毀壞。

　　九、嚴格執(zhí)行病歷借閱制度，每月催還外借病歷，歸還的病歷要及時上架，以便于病歷的查找。

病歷管理制度11

　　1.所有在本透析中心接受血液透析治療的患者均應建立血液透析病歷

　　2.根據病人病情不同，血液透析病歷分為臨時透析病歷和長期透析病歷，其各自病歷要求如下：

　　1、臨時透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書、血液透析知情同意書（已歸入住院病歷者除外）及血液透析治療記錄單

　　2、長期透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書（必要時）、血液透析知情同意書、病歷首次病程日志、醫(yī)囑單、血液透析治療記錄單、所有化驗檢查及其它輔助檢查報告單及血液透析月小結

　　3.對于所有住院及急診留觀的透析患者，在每次血液透析結束后，應由透析中心的醫(yī)生將患者的透析情況以透析記錄單的形式記錄于各自病歷中

　　4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家屬均應簽署血液透析知情同意書及中心靜脈置管知情同意書（必要時）

　　5.對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，均應詳細采集相關病史，包括導致腎衰竭的'原發(fā)病因、既往病史、用藥史、藥敏史、首次查體結果及相關輔助檢查結果，以及醫(yī)療付費方式等，并記錄到首次病程記錄中

　　6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均應提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相關病毒學檢查結果，如近期未行上述檢查者，應在血液透析開始前抽取血樣做以上相關檢查，并將結果歸入透析病歷中。對乙肝和丙肝患者的排班表、病歷及相關文件等作明確標識。

　　7.對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，應用醫(yī)囑單詳細記錄患者的用藥情況，根據病情變化調整藥物的使用，并如實記錄在醫(yī)囑單上

　　8.所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，在我院所做所有化驗結果及其他輔助檢查結果應完整保存于血液透析病歷中，并標注檢查時間及檢查項目

　　9.血液透析中心的醫(yī)生每月應根據患者的臨床表現及相關輔助檢查結果，對所有在本透析中心接受長期血液透析治療患者的透析質量做出月小結。月小結內容應包括：患者透析充分性評估、透析方案的修改建議、并發(fā)癥的防止建議及相應的飲食生活指導

　　10.透析記錄單需要記錄內容包括：

　　1、患者姓名、性別、年齡、病例號、床號及病人來源

　　2、透析日期、時間，透析次數

　　3、應用的透析機及透析器的型號

　　4、透析方式（血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流等）及透析通路

　　5、抗凝方式

　　6、干體重、透前及透后體重，設定脫水量及實際脫水量

　　7、透析液流量或血液濾過置換液量；透析液或置換液中鉀離子、鈣離子及碳酸氫鹽的濃度

　　8、透析中血流量、靜脈壓、動脈壓、跨膜壓及單位時間超濾量監(jiān)測結果

　　9、透析中其它特殊治療及處理：應用可調鈉、可調超濾、在線尿素監(jiān)測、血容量監(jiān)測、再循環(huán)測定、內瘺血流量測定等，緊急通路溶栓，吸氧、換藥等操作，所有透析過程中及透后即可給予的藥物治療

　　10、監(jiān)測并記錄患者在透析過程中血壓、心率情況，對于透析過程中患者出現的各種癥狀給予相應的描述，并記錄處理措施及其結果

　　11、由護士記錄透析過程中透析通路的相關情況

　　所有透析患者的病歷資料均由透析中心負責統一保管，所有透析病歷資料概不外借。任何人不得將患者透析病歷帶離透析中心。如需了解患者相關透析情況，有透析中心醫(yī)生出具相關內容的病歷摘要。在患者由于各種原因退出透析后，將其全部病歷資料整理后統一收存保管，資料保存3年。

病歷管理制度12

　　第一章總則

　　第一條為規(guī)范醫(yī)療機構電子病歷(含中醫(yī)電子病歷,下同)應用管理,滿足臨床工作需要,保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全,保證醫(yī)患雙方合法權益,根據《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī),制定本規(guī)范。

　　第二條實施電子病歷的醫(yī)療機構,其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規(guī)范。

　　第三條電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,使用信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化信息,并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(急)診病歷和住院病歷。

　　第四條電子病歷系統是指醫(yī)療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助,并圍繞提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統。

　　第五條國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局負責指導全國電子病歷應用管理工作。

　　地方各級衛(wèi)生計生行政部門(含中醫(yī)藥管理部門)負責本行政區(qū)域內的電子病歷應用監(jiān)督管理工作。

　　第二章電子病歷的基本要求

　　第六條醫(yī)療機構應用電子病歷應當具備以下條件:

　　(一)具有專門的技術支持部門和人員,負責電子病歷相關信息系統建設、運行和維護等工作;具有專門的管理部門和人員,負責電子病歷的業(yè)務監(jiān)管等工作;

　　(二)建立、健全電子病歷使用的相關制度和規(guī)程;

　　(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制;

　　(四)具備對電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力;

　　(五)其他有關法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件。

　　第七條《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(20xx年版》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》適用于電子病歷管理。

　　第八條電子病歷使用的術語、編碼、模板和數據應當符合相關行業(yè)標準和規(guī)范的要求,在保障信息安全的前提下,促進電子病歷信息有效共享。

　　第九條電子病歷系統應當為操作人員提供專有的`身份標識和識別手段,并設置相應權限。

　　操作人員對本人身份標識的使用負責。

　　第十條有條件的醫(yī)療機構電子病歷系統可以使用電子簽名進行身份認證,可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。

　　第十一條電子病歷系統應當采用權威可靠時間源。

　　第三章電子病歷的書寫與存儲

　　第十二條醫(yī)療機構使用電子病歷系統進行病歷書寫,應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。

　　門(急)診病歷書寫內容包括門(急)診病歷首頁、病歷記錄、化驗報告、醫(yī)學影像檢查資料等。

　　住院病歷書寫內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知單、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查報告、病理報告單等。

　　第十三條醫(yī)療機構應當為患者電子病歷賦予唯一患者身份標識,以確保患者基本信息及其醫(yī)療記錄的真實性、一致性、連續(xù)性、完整性。

　　第十四條電子病歷系統應當對操作人員進行身份識別,并保存歷次操作印痕,標記操作時間和操作人員信息,并保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。

　　第十五條醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認后,系統應當顯示醫(yī)務人員姓名及完成時間。

　　第十六條電子病歷系統應當設置醫(yī)務人員書寫、審閱、修改的權限和時限。

　　實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷,應當由具有本醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務人員審閱、修改并予確認。

　　上級醫(yī)務人員審閱、修改、確認電子病歷內容時,電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。

　　第十七條【歸檔狀態(tài)和修改痕跡】電子病歷應當設置歸檔狀態(tài),醫(yī)療機構應當按照病歷管理相關規(guī)定,在患者門(急)診就診結束或出院后,適時將電子病歷轉為歸檔狀態(tài)。

　　電子病歷歸檔后原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,經醫(yī)療機構醫(yī)務部門批準后進行修改并保留修改痕跡。

　　第十八條醫(yī)療機構因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。

　　具備條件的醫(yī)療機構可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數字化采集后納入電子病歷系統管理,原件另行妥善保存。

　　第十九條門(急)診電子病歷由醫(yī)療機構保管的,保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。

　　第四章電子病歷的使用

　　第二十條電子病歷系統應當設置病歷查閱權限,并保證醫(yī)務人員查閱病歷的需要,能夠及時提供并完整呈現該患者的電子病歷資料。

　　呈現的電子病歷應當顯示患者個人信息、診療記錄、記錄時間及記錄人員、上級審核人員的姓名等。

　　第二十一條醫(yī)療機構應當為申請人提供電子病歷的復制服務。

　　醫(yī)療機構可以提供電子版或打印版病歷。

　　復制的電子病歷文檔應當可供獨立讀取,打印的電子病歷紙質版應當加蓋醫(yī)療機構病歷管理專用章。

　　第二十二條有條件的醫(yī)療機構可以為患者提供醫(yī)學影像檢查圖像、手術錄像、介入操作錄像等電子資料復制服務。

　　第五章電子病歷的封存

　　第二十三條依法需要封存電子病歷時,應當在醫(yī)療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下,對電子病歷共同進行確認,并進行復制后封存。

　　封存的電子病歷復制件可以是電子版;也可以對打印的紙質版進行復印,并加蓋病案管理章后進行封存。

　　第二十四條封存的電子病歷復制件應當滿足以下技術條件及要求:

　　(一)儲存于獨立可靠的存儲介質,并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封;

　　(二)可在原系統內讀取,但不可修改;

　　(三)操作痕跡、操作時間、操作人員信息可查詢、可追溯;

　　(四)其他有關法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件及要求。

　　第二十五條封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用。

　　電子病歷尚未完成,需要封存時,可以對已完成的電子病歷先行封存,當醫(yī)務人員按照規(guī)定完成后,再對新完成部分進行封存。

　　第六章附則

　　第二十六條本規(guī)范所稱的電子簽名,是指《電子簽名法》第二條規(guī)定的數據電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內容的數據。

　　“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關條件的電子簽名。

　　第二十七條本規(guī)范所稱電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統的醫(yī)務人員,維護、管理電子病歷信息系統的技術人員和實施電子病歷質量監(jiān)管的行政管理人員。

　　第二十八條本規(guī)范所稱電子病歷書寫是指醫(yī)務人員使用電子病歷系統,對通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關資料進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

　　第二十九條省級衛(wèi)生計生行政部門可根據本規(guī)范制定實施細則。

　　第三十條《電子病歷基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕24號)、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》(國中醫(yī)藥發(fā)〔20xx〕18號)同時廢止。

　　第三十一條本規(guī)范自20xx年4月1日起施行。

病歷管理制度13

　　為加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護醫(yī)患雙方的合法權益，按照《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（20xx年版》等法律法規(guī)，結合我院實際情景制定我院病歷管理制度：

　　一、病歷保存管理

　　1、患者住院期間，病歷由病區(qū)負責保管。

　　2、患者離院后，病歷由病案室負責集中統一保管。

　　3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。

　　4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。

　　5、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

　　6、門診病歷由病人自我保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個人保密的資料應按照相關法律法規(guī)予以保密。

　　7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。

　　二、病歷書寫

　　醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷，各科室須加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質量與病人安全管理持續(xù)改善供給支持。

　　1、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。

　　2、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。

　　三、病歷歸檔管理

　　1、患者出院后，主管醫(yī)師應及時整理病歷，由科室質控檢查后，3日內送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，將按照醫(yī)院有關規(guī)定給予處罰。

　　2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應與各臨床科室認真核對后當面簽收。

　　3、注意檢查首頁病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂

　　病歷，并按號排列后上架存檔。

　　4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在24小時內歸入病歷中。

　　5、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單，病區(qū)應及時交給病案室，由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。

　　四、病歷查閱管理

　　1、除為患者供給診療服務的醫(yī)務人員，以及經衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構授權的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。

　　2、其他醫(yī)療機構及醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，應當向醫(yī)院醫(yī)務科提出申請，經同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構。

　　3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明經醫(yī)務科核準，能夠摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復印病歷。

　　4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關手續(xù)后，方可借閱相關病歷。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的病歷，需經醫(yī)務科批準后借閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

　　5、病區(qū)和病案室不準擅自接待無相關證明手續(xù)的機構和個人查詢患者的病歷資料。

　　6、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數限制。病案室應在及時供給所需病歷。如無特殊情景，查閱部門應在三周內歸還。

　　8、本院工作人員因工作調離、外出進修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關部門應根據病案室認可印章后，再辦理相關離院手續(xù)。

　　五、病歷復制管理醫(yī)院病案室負責受理下列人員和機構的申請，并按規(guī)定供給病歷復制或者查閱服務，受理申請時，應當要求申請人供給有關證明材料，并對申請材料進行審核。

　　1、患者本人或者其委托代理人；

　　2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

　　3、申請人為患者本人的，應當供給其有效身份證明;

　　4、申請人為患者代理人的，應當供給患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系和授權委托書；

　　5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；

　　6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

　　7、醫(yī)院能夠為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。

　　8、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經辦人員供給以下證明材料后，醫(yī)療機構能夠根據需要供給患者部分或全部病歷:

　　（1）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；

　　（2）經辦人本人有效身份證明；

　　（3）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）。

　　（4）保險機構因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的'，還應當供給保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當供給保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

　　9、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，能夠對已完成病歷先行復印，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復印。

　　10、醫(yī)院受理復制病歷資料申請后，由指定醫(yī)教科通知病案室，并在申請人在場的情景下復制；復制的病歷資料經申請人和醫(yī)教科確認無誤后，加蓋醫(yī)院公章證明印記。

　　11、醫(yī)院復制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費。

　　六、病歷的封存與啟封

　　1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時，應當在醫(yī)教科、患者或者其代理人在場的`情景下，對病歷共同進行確認，簽封。

　　2、醫(yī)院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)院能夠在公證機構公證的情景下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。

　　3、醫(yī)教科負責封存病歷的保管。

　　4、封存后病歷的原件能夠繼續(xù)記錄和使用。

　　按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，能夠對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。

　　5開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情景下實施。

　　七、病歷質量管理

　　1、按照我院《住院病歷質量考核規(guī)定》執(zhí)行。

　　2、病歷質量必須貼合我院《住院病歷質量評分表》、《運行病歷質量評分表》中有關的質量要求。

　　3、各科主任對病歷質量負全面職責。轉科病歷由出院科室對病歷質量全面負責。

　　八、法律職責出現下列情景者，當事人承擔全部法律職責：

　　1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者保密權者；

　　2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者；

　　3、搶奪病歷者；

　　4、遺失病歷者。

病歷管理制度14

　　參保病人病歷是記錄診療活動的真實記錄，是核查醫(yī)保政策執(zhí)行情況的`原始資料。為規(guī)范保險病人的病歷書寫，制定以下制度。

　　1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負責整理、統一保管。科室應將收到的住院病人的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負責保管。

　　2、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　3、科室經治醫(yī)生必須如實詢問病史，準確記錄，如出現因記錄失實問題影響患者報銷的，由當事人負責。

　　4、科室診療活動必須如實記錄醫(yī)囑，如因醫(yī)囑不符合醫(yī)保規(guī)定，后果由當事人負責。

　　5、輔助檢查，必須下醫(yī)囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規(guī)檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結果必須體現在病程記錄中。

　　6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴格的邏輯判斷關系，嚴謹套用病種、診療目錄。

病歷管理制度15

　　第一章總則

　　第一條

　　為了加強病歷管理工作，制定本規(guī)定。

　　第二條

　　醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，書寫病歷并簽名。

　　第三條

　　住院醫(yī)師負責病歷書寫，科主任或主治醫(yī)師負責病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫(yī)師書寫。實習醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進修醫(yī)師書寫的病歷內容須本院上級醫(yī)師審核簽字。科主任是病歷管理的責任人。醫(yī)務科負責病歷管理的監(jiān)督檢查。

　　第二章

　　病歷檢查管理的基本要求

　　第四條

　　病案室按時反饋當月檢查情況。各科科主任每月應至少抽查10份本科室病歷，了解病歷書寫情況，加強病歷書寫管理。

　　第五條

　　醫(yī)務科組織專家對每份出院病歷進行檢查，并建立專業(yè)人員的技術檔案，將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評選先進、晉升職稱的依據。

　　第六條

　　病歷檢查的重點

　　（一）病歷書寫是否真實、清晰，表達是否準確。

　　（二）各項記錄是否在規(guī)定時限內完成

　　1各項記錄完成時間

　　入院記錄在患者入院后24小時內完成。

　　首次病程記錄在患者入院后8小時內完成。

　　出院記錄在患者出院后24小時內完成。

　　死亡記錄在患者死亡后24小時內完成。

　　手術記錄由術者在術后24小時內完成。

　　搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　2病程記錄時間

　　病危患者隨時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間具體到分鐘。

　　病重患者至少2天記錄一次病程。

　　病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程。

　　術前及出院前一天需有病程記錄。

　　手術患者的病程記錄中要反映術前術者看患者的情況。

　　有手術前、后麻醉醫(yī)師查看患者的記錄。

　　術后前三天每天至少記錄一次病程。

　　患者住院時間超過一個月，每月須做一次病情小結。

　　患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，須寫交、接班記錄。

　　3上級醫(yī)師查房記錄

　　患者入院48小時內必須有主治以上醫(yī)師或科主任查房及初步診斷治療意見。

　　疑難患者必須有科主任或主治醫(yī)師查房及病例討論記錄。

　　病危患者每天要有上級醫(yī)師查房記錄。

　　病重患者至少3天有一次上級醫(yī)師查房記錄。

　　病情穩(wěn)定患者5天內必須有上級醫(yī)師查房記錄。

　　4需要手術、特殊檢查和治療應有知情同意書。

　　第七條

　　各臨床科室、科主任、醫(yī)務科要認真做好環(huán)節(jié)病歷檢查和終末病歷質量檢查，科主任應加強對環(huán)節(jié)病歷抽查工作。病歷回病案室前，科主任負責病歷全面檢查并填寫檢查表作出質量評估，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫(yī)務科組織專家對病歷進行檢查評估。

　　第八條

　　醫(yī)務科每月在一定范圍內通報各科病歷管理情況。

　　第三章

　　病歷檢查結果的獎罰

　　第九條

　　每出現一份乙級病歷扣獎金==元；每出現一份丙級病歷扣獎金==元。科主任根據當事醫(yī)師病歷缺陷中的責任大小處罰至個人。

　　第十條

　　年度內出現一份丙級病歷或三份乙級病歷者還將受到以下處理

　　對當事人所在科室主任予以全院通報。

　　第十一條

　　對病歷其他缺陷納入病歷管理中扣分。

　　第十二條