個人工傷申請書通用【15篇】
在法律不斷完善的社會中，需要使用申請的場合越來越多，申請書是我們平時提出請求的一種書信。那么一般申請書是怎么寫的呢？以下是小編為大家收集的個人工傷申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
個人工傷申請書1
****市人民法院： 你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的`依據是：1****2******3*****。 在此，被告***請求法院委托*************法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
此致
申請人： 年月日
個人工傷申請書2
申請人：______，女，19____年__月____日出生，漢，籍貫江蘇，住：________工作單位：____市____小學
請求事項：
請求依法認定申請人在20____年__月____日受傷為工傷，并報銷相關費用。
事實及理由：
申請人是____小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在20____年__月____日上午__點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在____鄉衛生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。
此致
敬禮！
申請人（簽字）：
二0____年__月____日
個人工傷申請書3
申請人:
法定代表人：
請求事項：請求仲裁機構對王x的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王x系申請人公司的'職工，在生產崗位工作。某月某日上班時間，王x因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生后，申請人積極為王x的進行治療。王x于某月某日自行委托廣東x司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王x在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王x的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。
申請人：
x月x日
個人工傷申請書4
xxx市人民法院：
你院受理的`原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此，被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
申請人：
20xx年xx月xx日
個人工傷申請書5
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的.途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關系。2、交通事故認定書一份
個人工傷申請書6
申請人：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯系電話：
請求事項：
請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：XX
20xx年XX月XX日
個人工傷申請書7
申 請 人：張萬柱 性別：男出生年月：1966年12月20日 工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業開發有限責任公司
工作崗位：巖工 聯系電話：13848807370
家庭地址：內蒙古額爾古納市礦區平安路135號
事故發生經過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折3、創傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
申請人：張萬柱
20xx年2月7日
個人工傷申請書8
申請人：李男漢族生于19xx年X月XX日系X有限公司職工現住X125號身份證號：xxx電話：xxx
被申請人：X有限公司住所地:工業集中區。法定代表人：系該公司總經理聯系電話：xxx請求事項：xxx
請求依法認定申請人在20xx年X月XX日受傷為工傷。事實與理由：
20xx年XX月XX日，申請人到被申請人處上班。20xx年XX月XX日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往X醫院住院治療，期間住院天，花去醫療費用X元整。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
申請人：
X年XX月XX日
個人工傷申請書9
申請人：xx，性別，男，出生年月：，民族：漢，住址：
身份證號碼：xxx，是襄陽市動物衛生監督所職工。
聯系電話
被申請人：襄陽市動物衛生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。
法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務聯系電話：
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人xx是襄陽市動物衛生監督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人xx于20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人xx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！
此致
申請人：xx
xx年XX月XX日
個人工傷申請書10
編號：
工傷認定申請表
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關系：
申請人地址：
郵政編碼：
聯系電話：
填表日期：
勞動和社會保障部制
填表說明
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3、事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確認時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6、職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫，按觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。
7、受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。屬于下列情況應提供相關的證明材料：
⑴因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。
⑵由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。
⑶因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。
⑷在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。
⑸屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的.，按照法律法規規定，提交有效證明。
⑹屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。
對因特殊情況，無法提供有關證明材料的，應書面說明情況。
8、受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。
9、用人單位意見欄，單位應簽署是否同意認定為工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10、勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填定補正材料的情況，是否受理的意見。
工傷認定文書送達地址及代收人確認書
為確保工傷認定傷者或其直系親屬能及時、準確地收到工傷認定文書，在提出工傷認定申請時，傷者或其直系親屬應確認送達地址或指定文書代收人。或本人不能直接接收文書的，應指定代收人并提交代收人身份證復印件。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送達地址的，應當及時以書面方式告知勞動保障行政部門。
因申請人提供或確認的送達地址不準確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時告知勞動保障行政部門、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導致工傷認定文書未能被申請人實際接收的，文書退回之日視為送達之日。
送達地址：
郵政編碼：
聯系電話：
代收人姓名：
代收人身份證號碼：
聯系電話：
送達地址：
傷者或直系親屬簽名：
20xx年xx月xx日
個人工傷申請書11
申請人：嚴某，性別男，xx年xx月xx日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼： 。
被申請人： 被申請人法定代表人： 法定代表人職務： 地址： 電話：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年xx月xx日的'死亡為因工死亡。
事實與理由：xx年xx月xx日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，xx年xx月xx日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關系。
個人工傷申請書12
xxx市人民法院：
你院受理的.原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：。
在此，被告xxx請求法院委托xxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
申請人：
20xx年xx月xx日
個人工傷申請書13
申請人：
性別：
出生年月：
工作單位：
聯系電話：
家庭地址：
事故發生經過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折
3、創傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
申請人：
20xx年2月7日
個人工傷申請書14
申請人：______、男、________年____月____日出生，民族：漢，______________________
請求勞動部門依法認定申請人，在____年8月24日受傷為工傷，事實及理由。申請人是杭州______公司，____年4月被招入木工班組，擔任木工工作。
在____年8月24日上午6點左右在制模時，不慎從架子上摔下來，致使申請人受到嚴重傷害，申請人受傷后，馬上送到紹興市人民醫院。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人：
______年____月____日
個人工傷申請書15
尊敬的xx：
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯系電話xxxxx。
被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx職務：
請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮
申請人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx日
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