工傷申請書
工傷申請書（一）申請人：喬××,又名沈××,男，1957.2.13日出生。檔案1963.4.1日出生。身份證號：370827195702133×××.×家住××省魚臺(tái)縣王廟鎮(zhèn)朱廟村×××號�，F(xiàn)在為北宿煤礦掘進(jìn)一區(qū)工人。電話：15153781×××.
被申請人：葛家新北宿煤礦法人代表礦長電話：5946×××,唐向忠掘進(jìn)一區(qū)隊(duì)長電話5946×××,.
請求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資，不應(yīng)該按病假支付工資。
實(shí)事：2013.12.22號夜班，9時(shí)點(diǎn)完名后，就下井了，帶班隊(duì)長張連明安排我和劉克清先在1868上巷挖煤洞約3多小時(shí)，后和組長劉克清。班長何輝，一起打錨桿，掛網(wǎng)，噴漿約6個(gè)多小時(shí)，約23號8時(shí)，組長劉克清又安排我和李文宴從里往外沖刷巷道，這時(shí)離下班10時(shí)還有約1個(gè)多個(gè)小時(shí)。組長劉克清又說：雷管箱里還有炸藥，你去背著，等沖刷完巷道，你把雷管還有炸藥一塊交到火藥庫去，但是當(dāng)我背著雷管箱沖刷到第二部車場下坡時(shí)，腳下一滑，仰面摔倒鐵路上，雷管箱砸到我的胸部，當(dāng)時(shí)帶班隊(duì)長張連明，還有風(fēng)帶工張慶合正巧從里面出來，隊(duì)長問我怎么樣？我說腿。腰。頭都疼。張連明隊(duì)長說你趕快上井檢查一下吧！當(dāng)天我住進(jìn)北宿煤礦醫(yī)院。當(dāng)月比別人少開2000多元工資。
由于報(bào)工傷既要影響全隊(duì)工資還要對個(gè)人罰款，以前多次受傷都沒有報(bào)過。住了一個(gè)月院后，開了病假，2014.2月又住了一個(gè)月，腰腿還是疼，我又到濟(jì)寧附屬醫(yī)院復(fù)診；腰椎mrl示：(www.ycxgx.cn)腰5錐體椎弓斷裂，腰2/3,3/4,4/5,腰5椎間盤膨出變性，并出現(xiàn)骨質(zhì)增生，建議手術(shù)治療。
2014.3.19號我被兗礦集團(tuán)總醫(yī)院收治，被診斷為： [1].腰5錐椎弓根斷裂，[2].腰間盤突出，[3].腰椎退行性變，必須手術(shù)治療。
我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬多元，沒法我孩子找到隊(duì)里。6,7,8三個(gè)月，隊(duì)里按公出計(jì)算工資，算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，其余按病假發(fā)放工資。
直至現(xiàn)在鋼板還沒有取出�，F(xiàn)在在由于我的醫(yī)療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進(jìn)一區(qū)隊(duì)，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致 沒有辦法報(bào)工傷，這是兗礦集團(tuán)規(guī)定的，我已經(jīng)對你是最好的照顧了，你想報(bào)工傷要先把隊(duì)里給你開的工資扣回來”現(xiàn)在我該怎么辦？
因?yàn)榈?014.12.22號就一年了，至今沒有結(jié)果。再晚就超過訴訟時(shí)效了，望領(lǐng)導(dǎo)盡快給予答復(fù)。
無奈我只好求助于您，請求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行為盼。
此致
敬禮
申請人：北宿煤礦掘進(jìn)一區(qū)喬××
2014 年 12 月 16 日
工傷申請書（二）
尊敬的×××教委：
×××,女，出生于×××× 年×× 月，于×××× 年× 月 到暨華中學(xué)工作，現(xiàn)為中學(xué)一級教師。×××× 年×× 月×× 日×× 點(diǎn)左右，我在前往教室上課時(shí)，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓 女廁所門口外時(shí)，因地面濕滑，摔倒在地，當(dāng)時(shí)感覺左膝疼 痛，左腿不能彎曲，便立即送往 ×× 醫(yī)院就診，×× 點(diǎn)左右 經(jīng)醫(yī)生診斷為 ××,未做處理，后前往 ×× 醫(yī)院骨科住院部 經(jīng)專家會(huì)診后做石膏固定治療。于×× 月×× 日× 片復(fù)查顯 示無明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進(jìn)行恢復(fù)練習(xí)。
鑒于此，特申請工傷。
申請人：×××
×××× 年×× 月×× 日
工傷申請書（三）
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在×××（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請人（簽字）：××
××××年××月×× 日
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