【推薦】工傷申請書
在當今社會高速發展的今天申請書與我們不再陌生，利用申請書我們可以表達自己的愿望和訴求。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？以下是小編為大家整理的工傷申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
工傷申請書1
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被申請單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務聯系電話：××××××
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人(簽字)：××
工傷申請書2
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人(簽字)：××
××××年××月×× 日
實踐中，申請進行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動者或其家屬，各位可不要以為工傷鑒定是免費的，需要按照相應的鑒定項目支付鑒定費用，然而這個鑒定費最后一般是由用人單位或工傷保險經辦機構承擔的`。要是你對此還有什么不清楚的地方，可以來電具體咨詢在線律師。
工傷申請書3
申 請 人 ：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦
住 址：宣威市格宜鎮龍泉村委會
電 話：
被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤
地 址：宣威市格宜鎮龍泉村委會
法定代表人：
電話：
業務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的護理費：3840元(45*80天);4、一次性醫療補助：5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);
事實及理由：
xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【20xx】第30440號)。20xx年 月 日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的.相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：X
20xx年x月x日
工傷申請書4
申請人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯系電話：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項：
請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質。
事實和理由：
xx年7月8日9時左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發生后，代xx被迅速送往醫院治療。
住院期間共花費醫療費xx多元，單位已予全部報銷。
根據《工傷保險條例》的`規定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，并依法認定為工傷。
此致
xx勞動和社會保障局
申請人：
工傷申請書5
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯系電話xxxxx。
被申請人：xx公司
地址：xxxxxxx
法定代表人：xx
職務：
請求事項：請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同（建立勞動關系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
xx縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人（簽字）：xx
xxxx年xx月xx日
工傷申請書6
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯系方式：______________。
請求事項：
請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與_______機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
______________人民法院
申請人：______________
_______年_______月_______日
工傷申請書7
申請人：王某 性別：男 身份證號碼： 家庭住址：
聯系電話：131xx
用人單位： 單位地址： 法人代表：
單位聯系電話：
請求事項：
申請認定 年 月 日所受傷害為工傷
事實情況
20xx年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經過）
根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某（按手印）
20xx年1月15日
工傷申請書8
申請人：xx，男，x年x月x日出生，漢族，籍貫，住xx市xx街，是x公司職工。
被告：x公司，地址：xxxx
法定代表人：xx任x職務
聯系電話：xxx
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在xx時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔任x工作，在x年月日上班時間，因為公司發生x工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在x市x醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費x元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽)：
xx年x月x日
工傷申請書9
xx人力資源和社會保障局：
我司員工xx（身份證：xxx）于xx月xx日因公出差xx，卻遭遇意外人身傷害，根據相關規定，應于xx月份向貴單位遞交相關資料申報員工工傷；但因受害當事人xx傷勢嚴重，于xx醫院治療中，無法及時提供相關資料，因此延期申請，特此說明。
xx市xx公司
20xx年x月x日
工傷申請書10
申請人：某集團天津房地產開發公司
住所：天津經濟技術開發區某某路某某號
法定代表人：×××，總經理
聯系電話：xxx
被申請人：天津經濟技術開發區勞動人事局
復議請求：
撤銷天津經濟技術開發區勞動人事局做出認定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實與理由：
××的《天津經濟技術開發區工傷確認通知書》，該通知書認定了某某右眼負傷為工傷，并載明某某所在單位為某集團天津房地產開發公司。申請人認為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據和法律依據，且認定事實和適用法律都存在多處嚴重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下：
一、被申請人認定某某右眼受傷為工傷無事實依據。某某右眼受傷一事，被申請人并沒有經過認真的調查研究，在沒有查明事實真相的情況下就認定了某某為工傷，是不符合實際情況的.。某某右眼受傷一事，某某本人曾經在xx年9月份與天津開發區泰達醫院進行過訴訟，但經過法院審理，并沒有辦法認定某某右眼受傷系在該醫院受傷，此事實說明了某某受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務時受傷的情況，對其受傷認定為工傷缺乏事實依據。
二、被申請人認定某某的工作單位為某集團天津房地產開發公司屬。
認定事實錯誤。某某的工作單位為天津開發區某某賓館，而非申請人，被申請人的認定存在錯誤。
三、被申請人的行政行為適用法律法規錯誤。
xx年11月26日做出的編號為××××的《工傷確認通知書》中，援引了《天津經濟技術開發區工傷保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關規定，認定某某受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經天津經濟技術開發區管理委員會第24次主任會議審議通過，自xx年四月一日起實施，也就是說，在被申請人做出該工傷認定時，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實施。因此，被申請人做出的工傷認定屬于適用法律法規錯誤。
申請人：xxx
20xx年x月x日
工傷申請書11
申請人：________，性別：_________民族：_________，____________年______月______日出生，住址：_______，________有限公司員工，聯系電話：_________，職務____________
被申請人：_________________有限公司，法定代表人：_________________
請求事項：_________________
請求依法認定申請人_________年______月______日所受傷屬工傷性質。
事實和理由：_________________
__________年_____月，__________有限公司實施線路改擴建工程，__________以有限公司名義承包該工程。
_________年______月______日，_______________有限公司聘用申請人__________在該工地從事工作。雙方雖未簽訂書面勞動合同，但申請人已與被申請人形成了事實上的勞動關系。
_________年______月______日下午_____時許，申請人__________在工作中因電線桿上的.吊線脫落，致申請人__________左膝關節錯位，交叉韌帶嚴重損傷，左腓總神經嚴重損傷。事故發生后，申請人__________先后經醫院、醫院等地治療，于_________年______月______日出院。
申請人認為，申請人已與被申請人形成了合法的勞動關系，在工作時間、工作崗位上受傷，符合《工傷保險條例》第十五條(一)項之規定，應認定為工傷。為此，特申請貴局依法認定為工傷。
此致
____________________勞動局(掛靠公司注冊地)
申請人：_________________
_________年______月______日
附：
1.申請人身份證復印件1份
2.醫療診斷證明1份或是出院記錄單復印件1份
3.證人證言(證明存在勞動關系)
工傷申請書12
__________勞動能力鑒定委員會：
我_________________，男，現年__________歲，__________市人，原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時被沖壓機壓傷左右雙手，當即被送往_______________醫院急診救治，后轉_____________醫院治療。經_______________醫院及_______________醫院診斷為左右手嚴重擠壓傷（詳情見醫院相關資料、證明書及_____光片）。經中山市勞動局認定為工傷。
本人由于雙手遭受多處創傷，已經部分失去了勞動能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請勞動能力鑒定。請貴委依據國家工傷有關規定對本人的勞動能力障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出客觀鑒定。
申請人：__________________
_____年_____月_____日
工傷申請書13
申請人：_________________，男，_________________年_________________月_________________出生，漢族，_________________公司職工，住_________________，電話：________________
被申請人：_________________有限責任公司
地址：_________________
法定代表人：_________________職務：_________________
電話：________________郵編：________________
申請事項和理由：
申請人_________________訴被申請人_________________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于_________________年_________________月_________________日已審理完結，下達了[_________________]_________________法民初字第_________________號民事判決書，并于_________________年_________________月_________________日發生了法律效力。該判決書規定，被告_________________有限公司在本判決書生效后_________________日內賠償給_________________工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計_________________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于_________________年_________________月_________________日以前歸還的_________________萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的.款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
________________人民法院
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
工傷申請書14
申請人：王某，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮昆山村2組。聯系電話轉王某。
被申請人：巴中市某建材公司。
法定代表人：李偉。
請求事項：
裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補助金21600.00元，醫療補助金和傷殘就業補助金43953.00元，總計90153.00元。
事實與理由：
20xx年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。年5月12日下午，申請人王某在處理輸送帶故障時，不慎右手伸入輸送帶受傷。經四川大學華西醫院診斷：
1、右中指離斷傷；
2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。
申請人王某申請工傷認定，年11月30日，巴中市勞動和社會保障局認定申請人王某為工傷【見巴市勞社認263號】。年11月5日，巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘，無護理依賴。
申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應費用。現根據《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：
（一）從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為12個月的`本人工資，
（二）勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。
因此，被申請人應支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據川府發42號第8條第2款規定，被申請人所在工傷保險統籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應支付36個月醫療補助金和傷殘就業補助金為43953.00元。
同時，被申請人還應支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用。現申請人根據《工傷保險條例》第29、31、35條，四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見（川府發〔〕42號）第8條第2款之規定，依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第27條規定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。
此致
勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
xx年xx月xx日
工傷申請書15
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)申請方聯系人：______________;申請方聯系電話：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。事實與理由：_________________申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
申請人：________________
___________年_______月_____日
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