工傷鑒定申請書
篇一：工傷鑒定申請書申請人：***，性別*，**年**月*日出生，民族*，住***市***街，身份證號碼：***，是**公司職工。聯系電話*****。
被申請人：**公司，地址：*******。
法定代表人：***職務。
請求事項：請求依法認定申請人在***（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是***公司職工，于****年**月簽訂勞動合同（建立勞動關系），在**崗位工作。在**年**月**日上班時間，在地點發生**工作事故，致使申請人**部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在**市**醫院治療，診斷為**，現已住院治療**個月，花費醫藥費**元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
**縣（市）勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人（簽字）：**
****年**月**日
篇二：工傷鑒定申請書
申請人：羅義奎，男，**年**月*日出生，漢族，云南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘頭鄉新田村，現安徽醫科大學附屬一醫院住院治療，身份證號碼：***，是江西嘉業建設集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程建設項目職工。聯系電話*****。
代理申請人：馬宗艷（羅義奎之妻），籍貫、住址同上，現安徽醫科大學附屬一醫院陪護申請人，身份證號碼：******。由于申請人羅義奎受傷治療至今三個多月仍然處于神志不清狀態，因此申請書由其妻馬宗艷代為提請。聯系電話：***********。
被申請人：江西嘉業建設工程集團公司，地址：江西省南昌縣練塘鎮蓮塘大道739號，聯系電話：0791-6579509。
法定代表人：曾保金，總經理。
被申請人：江西嘉業建設工程集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程項目部，地址：暫住山南高新技術開發區內，聯系電話***
法定委托代理人：尹兵（副經理）
聯系電話：******
請求事項：
請求依法認定申請人在201*年*月*日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是江西嘉業建設工程集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程項目實施職工，于201*年**月進入該公司，在鋼筋配料班組負責鋼筋加工工作，公司未與申請人簽訂勞動合同書。在201*年5月**日上午上班期間，被一號塔吊轉運鋼筋時掉下一根1米多長的鋼筋砸傷頭部，致使申請人頭部受到嚴重傷害。申請人受傷后，(www.ycxgx.cn)該公司工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時用私車送至就近的淮南市**醫院搶救，診斷為**，現已住院治療三個余月，仍處于神智不清狀態。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，公司雖未與申請人簽訂勞動合同書，但申請人與江西嘉業建設工程集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程建設項目部存在事實勞動關系，故申請人的受傷屬于工傷。鑒于被申請人沒有主動提出工傷認定申請，依據《工傷保險條例》第十七條之規定，特向淮南市勞動和社會保障局申請，對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
呈淮南市勞動和社會保障局
申請人：羅義奎
代理申請人：馬宗艷
201*年9月8日
篇三：單位教師工傷認定申請書
申請人：***，女，19**年*月**日出生，漢，籍貫江蘇，地址：****
工作單位：**市**小學
請求事項
請求依法認定申請人在201*年*月**日受傷為工傷，并報銷相關費用。
事實及理由：
申請人是**小學教師，****年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在201*年*月**日上午*點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在**鄉衛生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。
因申請人屬于事業單位職工，故列明相關法律規定如下：
根據《工傷保險條例》第62條的規定，“國家機關和依照或者參照國家公務員制度進行人事管理的事業單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務院勞動保障行政部門會同國務院人事行政部門、財政部門規定”。
根據江蘇省《機關事業單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應認定為工傷（亡）：
1.教師從事與本單位工作有著直接關系或為從事由本單位負責人臨時指派的工作，教師本人不能預見或抵抗而造成的傷亡；
2.在緊急情況之下從事對單位、對社會有益的工作或為維護國家和集體利益堅持原則而導致的人身傷害事故；
3.教師在規定的上下班時間內、在必經路線上或教師在出差、調動工作赴任途中，發生主要責任不在自己的交通事故；
4，教師為參加單位組織的文體活動（比賽）而導致的意外傷亡事故；
5.教師因工作而負傷，在治療或搶救過程中發生醫療事故而致殘或死亡的；
6.因緊急任務加班至深夜，不能回家休息，臨時在工作地點睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應負主要責任的；
7.國家法律、法規規定的其他情形。
根據江蘇省《機關事業單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：
1.負傷教師應在工傷事故發生之日起十日內由本人向所在單位提出書面申請，說明致傷的原因及過程，同時還應向所在單位提供醫院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應有交警部門對事故的處理意見等材料；
2.所在單位應根據教師申請對其負傷原因及過程進行調查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發生后二十日內上報教育行政主管部門；
3.主管部門在接到下屬單位報告后，對事故的原因作進一步調查核實，對照現有政策，符合文件精神的應于事故發生后三十日內向同級人事部門提出書面申請；
4.各級人事部門對申報的教師工傷認定材料要根據有關文件精神進行認真的復核。正常情況下，應在接到申請報告的一個月內作出是否屬于工傷的書面答復。
申請人列明相關法律規定，希望校領導能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關規定，認定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關費用。
此致
**市**小學
申請人（簽字）：
二0一*年*月**日
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