保外就醫申請書
篇一：保外就醫申請書XXX公安局：
我是XXX的XX,XXX因XXXX被你局XXXX，因xxxXXXXX，需要住院治療（或哺乳等），根據<中華人民共和國刑事訴訟法>XXXXXX規定，特向貴局申請XXXXX，
申請人（具保人）：xxxx
另外你要在填一份保外就醫取保書
罪犯保外就醫取保書
我住在_______，單位及職業________，我與XXX__________是_____關系。罪犯_________因患病，經公安機關批準，予以保外就醫。我愿作為具保人，幫助、督促他在保外就醫期間，遵守法紀，積極治療，接受監督。如發現他有違法犯罪行為，我要及時予以制止，并立即向當地公安機關報告。
此致
____________看守所
具保人__________（簽名或蓋章）
被保人__________（簽名或蓋章）
年 月 日
篇二：保外就醫申請書
公安局看守所：
我叫xxxx、原籍陜西省潼關縣太要村，是陜西省潼關縣太要村農民。xxx年10月14日市中級人民法院分院以販賣毒品罪、判處我有期徒刑10年。
20XX年2月25日看守所將我投送到監獄，監獄因我右上肢及下肢燒傷后瘢痕畸形、功能受限而拒收。年5月9日經xxxxxxxx中級法院司法鑒定中心進行鑒定證實我身體大面積燒傷、生活 不能完全自理。20XX年5月26日看守所以我生活不能完全自理，不宜在看守所羈押為由，報請xxxxxxxxxx中級法院分院對張永奇監外執行，xxxxxxxxx市中級人民法院分院于2000年5月30日作出暫予監外執行決定 書對我監外執行。
20xx年2月27日看守所依據x省林區中級人民法院下發的收監執行決定書將我收監。20xx年x月xx日ccc看守所將我留所服刑。2005年12月9日經司法鑒定中心再次鑒定為右上肢肘腕關節屈曲僵硬固定，功能完全喪失，傷殘等級為五級傷殘。勞動 能力喪失50%以上，生活不能完全自理。(www.ycxgx.cn)目前、由于長時間 的關押，我身體健康情況越來越差、痔瘡發作比較利害，被燒傷的皮膚經常瘙癢、有時一撓趟血化膿，為此特向看守所申請保外就醫。
此致
保外就醫申請人：xxx
xx年xx月xx日
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