2013年基層醫療機構集中整頓工作實施方案
2013年基層醫療機構集中整頓工作實施方案為進一步規范基層醫療機構醫療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，根據國家和省、市衛生行政部門的要求，決定自2013年5月起，在我區開展基層醫療機構集中整頓工作（以下簡稱集中整頓工作）。結合工作實際，特制定本實施方案。
一、整頓目的
堅持以人為本，貫徹“以病人為中心”的理念，全面加強基層醫療機構監管體系和制度建設，規范醫療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，促進基層醫療機構科學健康發展，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務。
二、整頓對象
全區基層醫療機構，包括：社區衛生服務中心、門診部、社區衛生服務站、村衛生室、醫務室、衛生所、診所等。
三、整頓內容
（一）依法執業情況
1、執業許可：包括《醫療機構執業許可證》管理、診療科目設置管理等。
2、人員資質：包括醫生、護士、醫技人員是否具有相應的執業資格，執業地點、專業等信息是否相符。
3、執業行為：母嬰保健管理、醫療廣告、放射防護（放射診療許可、放射源使用安全情況等）、處方管理、傳染病防治及疫情報告等。
（二）消毒隔離管理
1、重點科室管理：主要是手術室、口腔科、婦檢室、換藥室、消毒供應室、注射室等重點部門管理。
2、重點環節管理：醫療器械的清洗、消毒、滅菌管理，并定期開展消毒與滅菌效果檢測；嚴格注射操作規程，做到“一人一針一管一用一消毒”，一次性使用的醫療機械、器具嚴禁重復使用；一次性醫療用品、消毒劑、消毒器械等進貨驗收登記制度和使用管理制度落實，應向無菌器械生產企業或經營企業索取、驗明相關許可證明（包括加蓋公章的《醫療器械生產企業許可證》或《醫療器械經營企業許可證》、《醫療器械產品注冊證》及產品合格證、銷售人員的身份證等），并復印留存。
3、醫療廢物管理：醫療廢物的分類收集、存放、標識；醫療廢物暫存場所選址合理，禁止在非收集、非暫時貯存地點傾倒、堆放醫療廢物，禁止將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾；建立醫療廢物處置登記本，并做好登記工作（交接時間、種類、重量等），使用后的一次性醫療器具按規定作毀形處理；與醫療廢物集中處置機構的協議（不具備條件的醫療機構應有醫療廢物過渡處置方案）、交接登記，禁止轉讓、買賣醫療廢物。
（三）基礎制度建設
1、落實醫療質量安全事件報告制度，健全醫療質量安全責任制。
2、加強處方、病歷質量管理；健全完善門診記錄制度，對所有門、急診病人必須規范書寫門診病歷，進行門診日志登記，確保門診病人診療情況的可追溯性。
3、遵照藥品說明書使用藥品，嚴格把握藥品適應癥、禁忌癥等，及時報告藥品不良反應信息。重點規范抗生素、激素等藥品的使用，嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，嚴格掌握抗生素預防性應用指征，嚴禁濫用抗生素、激素，嚴禁使用過期藥品。
4、落實醫院感染管理制度、醫療廢物管理制度等。
四、工作安排
本次集中整頓工作分五個階段實施。
（一）工作部署階段（2013年5月30日前）
區衛生局成立基層醫療機構集中整頓工作領導小組，由高錦耀任領導小組組長，李侃、毛建勛任領導小組副組長，高關法、鮑寄宏、樓忠明、賈和祥、汪芬娟、李清、孫暉、王富良、李建祥為領導小組成員。領導小組負責制定集中整頓工作實施方案，宣傳、部署集中整頓工作，組織人員開展現場檢查，對檢查結果進行通報并作出相應處理。領導小組下設辦公室，毛建勛兼任辦公室主任，高關法兼任辦公室副主任。
各基層醫療機構根據本方案現場檢查表的要求進行自查（附件1.1-1.6），對自查發現的問題要及時落實整改措施，并于5月30日前上報《基層醫療機構基本信息表》（附件2）。社區衛生服務站和村衛生室的信息由轄區各社區衛生服務中心負責收集，醫務室、衛生所的信息由區企事業醫療機構協會負責收集，門診部、診所的信息由民營醫療機構協會負責收集。收集的信息于5月30日前上報至局醫政科（聯系人：錢蓉，聯系電話：82622229，電子郵箱：xswsyz@126.com）。
（二）組織實施階段（2013年6月- 8月）
區衛生局將組織人員對有關醫療機構進行監督檢查。具體安排如下：
1、由區衛生監督所牽頭組織，區疾控中心、區級醫院配合，組成檢查組，對各社區衛生服務中心、門診部按《蕭山區基層醫療機構整頓現場檢查表》（附件1.1-1.2）進行全面的現場考核檢查。
2、由區衛生監督所牽頭組織，社區衛生服務中心配合，分片對社區衛生服務站、村衛生室、醫務室、衛生所、診所按《蕭山區基層醫療機構整頓現場檢查表》（附件1.3-1.6）進行全面的現場考核檢查。
3、局醫政科負責對全區基層醫療機構設置審批、執業登記、校驗管理工作開展全面復核清理，由區辦事服務中心衛生窗口負責將相關信息統一錄入“國家基層醫療機構電子信息檔案系統”。認真查找安全隱患和薄弱環節，夯實基層醫療機構監管工作基礎，切實提升基層醫療服務能力。
4、其他要求：為配合本次基層醫療機構集中整頓檢查工作，便于安排工作組，請各區級醫院（皮防院除外）和社區衛生服務中心于5月30日前上報負責院感或護理、醫療業務和公共衛生的工作人員各1名（附件3）。上報郵箱yjk82717957@126.com；聯系人：李建祥，項建霞；聯系電話：82717957。
各工作組對檢查中發現的問題應及時提出整改意見。檢查結束后局將對本次檢查總體情況進行通報，對存在違法違規問題的醫療機構，將依法實施行政處罰或不良執業行為記分。
（三）抽查核實階段（2013年9月）
區衛生局將組織人員對社區衛生服務站、村衛生室、醫務室、衛生所、診所等進行現場抽查核實，重點檢查各工作組工作開展、各基層醫療機構整改措施落實等方面的情況。對檢查、整頓工作走過場，不認真做好落實工作職責的單位和個人，要嚴肅追究主管領導和相關人員的責任。
（四）迎接督查階段（2013年10月）
在全區集中整頓工作的基礎上，各基層醫療機構要做好迎接國家、省、市衛生行政部門的明察暗訪工作，以鞏固工作成果。因工作不到位被上級通報批評或扣分的單位，將與年終考核進行掛鉤。
（五）總結評估階段（2013年11月15前）
局醫政科要在11月15日前，完成我區集中整頓工作的總結評估，并將集中整頓情況匯總表（附件4）及工作總結上報市衛生局。
五、工作要求
（一）加強組織領導，落實工作責任
各基層醫療機構要高度重視本次集中整頓工作，一把手要負總責，按照本方案的總體部署和要求扎實開展工作，及時準確的上報機構信息和數據，確保如期完成各項任務。區衛生監督所要認真履行監管責任，明確主管科室，落實工作職責，對違法違規單位要依法進行查處，確保工作成效。
本次現場考核檢查，得分≥90分為規范級，70～89分為合格級，＜70分為不合格級。不合格級的醫療機構限期整改，經整改仍不達標的，我局依法吊銷《醫療機構執業許可證》。對不符合《醫療機構基本標準》的醫療機構，但又未達到吊（注）銷《醫療機構執業許可證》情形的，將要求其重新申請，降低醫療機構類別。
（二）科學設置規劃，強化隊伍建設
嚴格按照《杭州市蕭山區衛生事業發展“十二五”規劃》和《蕭山區醫療機構設置規劃（2011-2015）》完善醫療衛生服務體系，滿足人民群眾基本醫療服務需求；區衛生監督所要加強醫療服務監管隊伍建設，充實力量，配齊專業技術人員和執法工作人員，安排專人負責基層醫療機構監管工作和集中整頓工作。
（三）探索長效機制，加大監管力度
區衛生監督所要按照標本兼治、綜合治理的原則，實現常態化、系統化和制度化監管，實現關口前移、重心下沉。要強化與工商、宣傳、公安、藥監等部門的協調配合，建立監管長效機制。要加大對基層醫療機構的監督監管力度，同時強化社會監督，及時受理和解決人民群眾反映的問題。
（四）加強教育培訓，營造輿論氛圍
各醫療機構要加強醫務人員業務能力培訓和醫德醫風教育。根據實際情況，針對不同對象，制定有針對性的教育培訓方案，落實醫師定期考核工作，逐步完善基層醫務人員執業檔案。要圍繞本次集中整頓工作主題，營造良好的集中整頓輿論氛圍。利用網絡、報刊、廣播、電視等公共媒介，做好人民群眾基層醫療機構衛生宣傳工作。及時報道好的做法、經驗和典型，樹立和推廣行業標桿。
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