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      災 害 報 告 書
      
            
      
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      災 害 報 告 書
      
                
    3. 　年 　月 　日 




    4. 















受害者



姓名



性別男·女



出生日期 （ 歲） 年 月 日 生



進公司日期 年 月 日 合計（ 年 個月）







所屬單位



職位



年資 年 月 日到職 合計（ 年 個月）







災害發生狀況



發生時間 年 月 日（星期 ） 早上·下午 時 分



天氣



發生地點







工作名稱







受傷部份·受傷名稱



醫療機構







災害程度



死亡（ 月 日早上·下午 時 分 地點 ）







治療天數 日



入院天數 日



休假天數 日







災害發生狀況 　　 災害原因 　



草圖（圖示災害狀況）







災害損失（會計部所記載）直接費用停業損失計







 







今后對策



 




    5.  

		


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