健康狀況確認書

健康狀況確認書

　　健康狀況確認書
　　
　　編號：
　　
　　致 xxxxxx有限公司：
　　
　　本人            ,身份證號碼：                            ,住所地為**省                  .本人應聘貴公司          （崗位）。為順利完成工作，現就本人的身體健康狀況作出以下確認或承諾：
　　
　　一、貴公司在與本人訂立合同之前，已經就該工作崗位等崗位職責、可能存在的風險、意外保險等情況進行了詳細的說明和充分的告知。
　　
　　二、本人確認：本人的身體健康狀態適合該工作崗位要求，并能夠順利完成職責內的各項工作。
　　
　　三、目前，本人的身體健康狀況詳情如下：（填寫提示：請在下列選項中，選出已有的病情并在后面的橫線上記錄病情的詳細名稱，如果有下述選項中不包含的病情，請在橫線上記錄在180天內經醫院確診并治療的急性、慢性病名稱）
　　
　　1、心腦血管疾病                 2、呼吸系統疾病
　　
　　3、消化系統疾病                 4、糖尿病
　　
　　5、其它疾病
　　
　　四、貴公司已向本人說明該工作崗位的基本身體健康狀況要求，本人確認，本人 □無上述疾病□雖有上述疾病的既往病史但目前病情穩定 ,完全能夠勝任該工作；本人承諾，本人自行承擔工作期間因自身健康原因（各類疾病）導致的意外情況所產生的法律責任。
　　
　　五、本確認書是本人所作出的真實的意思表示，具有法律效力。
　　
　　確認人  （簽字）：
　　
　　20   年  月   日
　　
　　直系親屬承諾書
　　
　　編號：
　　
　　致xxxxxxxx有限公司：
　　
　　入職貴公司          （崗位），此人系本人的              .其已經簽認《健康狀況確認書》（編號：        ）。本人就其身體狀況等相關事宜確認并承諾如下：
　　
　　一、本人對其簽認的《健康狀況確認書》不持異議。并證明其所陳述的個人身體健康狀況及其作出的承諾真實、有效、恰當。
　　
　　二、如其在工作期間因自身健康原因造成的意外，本人愿承擔由此發生的全部費用。并保證，本人及其他近親屬不會就此要求貴公司承擔任何責任。
　　
　　三、本人基本情況：
　　
　　姓名：                       入職者的關系：
　　
　　本人身份證號碼：
　　
　　聯系電話：
　　
　　聯系地址：
　　
　　本人住所：
　　
　　承諾人：
　　
　　年   月  日

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