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重癥肺結核合并呼吸衰竭的救治及護理
重癥肺結核合并呼吸衰竭的救治及護理作者：張迎鮮
【摘要】目的 探討重癥肺結核合并呼吸衰竭患者的臨床護理措施。方法 經積極抗結核、抗感染、祛痰、平喘、營養支持、對癥處理，呼吸機輔助通氣治療，心理護理等方面進行干預。結果 68例病情好轉43例，死亡19例，自動出院6例。死亡者中多臟器功能衰竭19例。結論 積極有效的合理治療護理，能夠有效減少重癥肺結核合并呼吸衰竭患者的病死率， 呼吸衰竭是肺結核的嚴重并發癥，也是導致肺結核死亡的主要原因之一，臨床多見老年、復治、耐多藥患者，該人群個體免疫功能低下，病情嚴重，并發癥多，如能適時建立人工氣道，采取有效安全的搶救、治療和護理措施，可有效提高病人的搶救成功率。下面就我院68例重癥肺結核合并呼吸衰竭的救治及護理介紹如下。
1 臨床資料
我院于2007年3月-2000年10月收治的68例復治肺結核病人中有呼吸衰竭臨床表現，均符合呼吸衰竭診斷標準。其中男性48例女性20例，年齡58-76歲，平均67歲，慢性纖維空洞型肺結核20例；浸潤型肺結核36例；血播12例。X線胸片上病灶范圍大于4/6肺野32例，痰抗酸菌培養陽性42例，耐多藥10例。68例患者均予以吸氧、個體化抗結核、抗感染、祛痰、平喘、營養支持、對癥處理等治療護理，40例予以呼吸機輔助通氣治療。病情好轉43例，其中19例因多臟器功能衰竭死亡，6例放棄治療出院。
2 呼吸衰竭的救治及護理
2.1機械通氣治療方法
肺結核所致呼吸衰竭常表現為換氣和通氣功能雙重障礙。依據患者的意識、自主呼吸情況、血氣分析結果等選擇呼吸模式。使用模式為A/C、SMV+PEEP、SMV+PSV+PEEP,潮氣量（Vt）按5——7ml/kg,吸呼比（1:E）為1:1.5——2.0,初始吸氧濃度為45%-60%.腰依據PaSO2及復查血氣分析結果調整給氧濃度，必要時給短時間純氧以維持PaSO2在93%以上或動脈血氧分壓>60mmHg,后逐漸降低氧濃度。提高血氧分壓原則：先增加氧濃度再提高PEEP,且PEEP<10cmH2O,對于CO2潴留者，多采用適當增加呼吸頻率和吸呼比，而不增加潮氣量。
2.2機械通氣的護理
�、倜荛]式吸痰：掌握吸痰時機，適時吸痰，提高吸痰操作安全性，吸痰前檢查吸引裝置是否完好，先吸引氣囊以外的口咽分泌物，然后更換另一根無菌吸痰管，放松氣囊的同時吸引氣管內痰液[1]防止低氧血癥。觀察痰液的性狀、量，痰液粘稠者給于霧化吸入，定時翻身拍背至上而下。
②加強口腔護理：用棉簽浸2.5%碳酸氫鈉溶液擦洗牙齒、牙齦、舌、顎、頰粘膜。③氣道濕化：呼吸機濕化器內間斷加入無菌蒸餾水約500ml,每天更換，保持室內相對濕度60——80%,應用空氣加濕器，空氣消毒機凈化空氣，定時通風，④管道護理：保持氣管插管固定、通暢、氣囊密閉，監測呼吸頻率、節律、幅度雙側胸廓運動是否對稱，有無人機對抗，調整氧流量4-5L/min.專人做好中心靜脈置管的護理，使用消毒洞巾和治療巾在鎖骨下靜脈處形成無菌區域，防止分泌物污染導管，減少中心靜脈導管相關性感染（CRI）。
加強輸液護理中的無菌操作和環節管理是預防和治療PICC導管相關性血液感染的關鍵。[2]⑤定期血氣分析及動脈血壓和中心靜脈壓監測，及時調整呼吸機參數。⑥老年患者發生呼吸衰竭，雖經及時搶救但往往會使自主呼吸抑制或消失，且在短時間內難以恢復。有創機械通氣不僅可能發生呼吸機相關性肺炎（VAP），影響血液循環，同時還可能造成呼吸機依賴，最后出現終身帶機的被動局面。[3]因此在保證能量供應，減輕呼吸機疲勞的同時，適時調整呼吸機模式，在由A/C模式切換為SIMV模式之前，一定要做好充分準備。我們感到呼吸頻率在16-18次/min呼吸平穩，sPO2在95%左右切換較為恰當，同時啟動psv約5-8cmH2O,然后遞減呼吸頻率達到脫機條件后，盡快脫機，預防VAP發生。⑦醫護人員在吸痰、清洗消毒呼吸機各管道前應穿戴必要的防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防濺屏。
3 營養支持
重癥肺結核常伴有營養不良，免疫功能低下，營養不良時加重蛋白質分解和糖異生作用，加重呼吸肌功能的下降使病情惡化，合理的飲食、及時的營養支持對疾病恢復很重要，[4]腸外營養液要現輸現配，輸液速度一般控制在40-60滴/min,16-20h內輸完；腸內營養應遵循從少到多，由慢到快和由桸到濃、循續漸進的原則，定時血糖監測，記錄出入量。
4 心理護理
重癥肺結核患者普遍存在抑郁、消極、悲觀情緒，加之病情的進展惡化，各種監護、搶救和治療設備儀器等對患者的影響，使患者更加焦慮、恐怖。我們應該針對病情制定個體化治療方案，加強與患者溝通及健康教育，給予支持、鼓勵、尊重，增強治療的依從性，提高生活質量。
參 考 文 獻
[1]黃亞菊。一例粟粒性肺結核伴腸檢核、腸穿孔、不完全腸梗阻的護理[J].中國防癆雜志，2011,33（2）：135-136.
[2]馮玉玲，徐偉，于海洪，等，8例化療間歇期患者PICC導管相關性血液感染的觀察與護理[J].中華護理雜志， 2011, 46（3）。
[3]屠文俊，徐桂興，楊常莞，等。嚴重肺部感染致多臟器功能衰竭救治成功一例體會[J].臨床肺科雜志，2009,14（8）：1120.
[4]柳淑杰，丁亞萍，張秀俠，等。1例口腔結核的護理[J].中華護理雜志，2008,43（5）：442-443.
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