胎兒甲狀旁腺同種異體移植

1　移植物的來源

　　良好的供體是移植成功的基礎(chǔ)，目前甲狀旁腺移植的組織來源主要是胚胎甲狀
旁腺及成年人甲狀旁腺。國外主要以健康的甲狀旁腺或亢進(jìn)的甲狀旁腺腺體為供體
。國內(nèi)主要以胚胎甲狀旁腺為供體。認(rèn)為6～7個月齡胎兒具有再生能力強(qiáng)，對損傷
敏感性低和抗原性弱等優(yōu)點［1］。陳國銳等學(xué)者還測定5個月胎兒血清鈣為2.75～
3.25mmol/L［2］。后來不少學(xué)者作了進(jìn)一步研究，山東醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌研究室采
用4～7個月水囊引產(chǎn)作供體，證實4個月齡胎兒已有分泌甲狀旁腺激素(PTH)功能［
3］；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院高祖華等從細(xì)胞分化程度、分泌功能和免疫原性3個方面對胎
兒甲狀旁腺進(jìn)行了研究，結(jié)果證明胚胎20～28周的甲狀旁腺組織已分化成熟，能分
泌一定濃度的PTH［4］。同時通過進(jìn)一步研究證明胚胎甲狀旁腺具有免疫原性低的
優(yōu)越性［4］。目前國內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)為胎兒甲狀旁腺是最理想的供體［5］。

2　移植物的預(yù)處理

　　成年供體由于抗原性強(qiáng)、再生能力差，移植成功率低，目前國內(nèi)已基本放棄以
它作為供體。而有關(guān)胚胎器官是否有抗原性，過去是有爭議。有學(xué)者認(rèn)為胚胎表面
在移植時不必考慮血型、組織血型等問題。Tucn對58例胚胎肝、胸腺、骨髓、脾的
淋巴細(xì)胞測定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)64%有HLA-DR抗原，50%有AP抗原［3］，高祖華等學(xué)者通
過甲狀旁腺移植供體組織比較，也證明了胚胎組織甲狀旁腺ABC抗原含量與成人基
本相同，DR抗原含量顯著少于成人的含量［4］，而在臨床移植應(yīng)用中，仍有不少
病例出現(xiàn)排斥反應(yīng)而招致手術(shù)失敗。術(shù)前或術(shù)后應(yīng)用適量的免疫抵制劑，可提高移
植的成功率［6］。因此，說明胚胎甲狀旁腺有一定的抗原性，只是比成人供體為
弱。
　　供體預(yù)處理是提高移植成功率的有效方法，目的是降低HLA-DR抗原的陽性表達(dá)
，消除過客的淋巴細(xì)胞。目前國內(nèi)常用預(yù)處理方法有：①體外高氧環(huán)境培養(yǎng)；Nei
y認(rèn)為高氧環(huán)境對血細(xì)胞沒有氧毒作用，能保存腺體的實質(zhì)細(xì)胞，選擇性地殺死移
植物中過客淋巴細(xì)胞，組織存活時間因之而延長。亦有學(xué)者報道高氧環(huán)境下不能延
長移植物存活時間。②普通空氣培養(yǎng)；George報道普通空氣下培養(yǎng)的甲狀旁腺單層
細(xì)胞，能持續(xù)分泌PTH達(dá)100天，冷凍保存后可達(dá)2年。Storrling認(rèn)為移植前培養(yǎng)3
～50天能延長保存時間，可能是組織培養(yǎng)改變了移植腺體表面抗原結(jié)構(gòu)。但Peeg也
提出在普通空氣中培養(yǎng)，組織內(nèi)的或附著在組織中的過客淋巴細(xì)胞不能充分殺死，
存活時間不能延長。③60Co照射及裸鼠過度：此方法1990年由Sollonger提出［7］
。國內(nèi)學(xué)者陳國銳、劉仁斌等用同種方法進(jìn)行觀察，獲得良好效果［8,9］。此方
法的理論依據(jù)是：經(jīng)過裸鼠過渡后，引起排斥反應(yīng)的過客細(xì)胞可能死亡或離開了移
植物；同時增殖能力強(qiáng)的細(xì)胞(如淋巴細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等)對60Co輻射有較大敏
感性，而相對穩(wěn)定的細(xì)胞群(如PTC細(xì)胞)對輻射的敏感性較小［7～9］。④紫外線
照射：Takafumikamei移植前用紫外線照射加環(huán)磷酰胺對移植物進(jìn)行預(yù)處理，然后
同種異體移植，移植物存活22.2±6.00天，比未經(jīng)照射7.3±0.9天明顯延長，與單
用紫外線照射10.9±1.3天，單用環(huán)磷酰胺12.6±2.6天差異有顯著性。故用紫外線
預(yù)處理移植物再加免疫抑制劑的使用也是降低排斥反應(yīng)的有力措施，目前國內(nèi)應(yīng)用
此方法較少，未見有文獻(xiàn)報道。

3　移植部位

　　缺乏淋巴細(xì)胞的移植區(qū)有利于移植物的生存［5］，過去常采用的部位有：腎
包膜下、肌肉、腹股溝區(qū)、右下腹壁、腹腔內(nèi)和甲狀腺等處。1995年熊志剛等學(xué)者
提出腦室內(nèi)移植可避免排斥反應(yīng)［10］。國不同部位移植報道的病例不多，因此仍
難以區(qū)別何處部位為最優(yōu)。

4　移植方法

　　目前，移植方法主要有：帶血管蒂的胚胎甲狀腺甲狀旁腺同種異體移植法，小
薄片植入埋藏法，胚胎小碎片移植或注射法三種［11］。陳國銳等報道21例帶血管
胎兒甲狀腺、甲狀旁腺移植于股三角區(qū)治療甲旁低，結(jié)果成功15例，失敗6例［12
］。1998年劉仁斌等報道：運用60Co照射及裸鼠過渡胚胎甲狀旁腺同種片狀移植4
例，均獲得滿意效果［9］；山東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科顏玉剛報告運用同種
異體胎兒碎片行腎包膜下注射21例，總有效率92%，優(yōu)良率86%。
　　目前國內(nèi)同種異體胎兒甲狀腺、甲狀旁腺移植方法種類繁多。縱覽近十年來報
告，1991～1998年國內(nèi)比較盛行帶蒂血管甲狀腺、甲狀旁腺移植法，此方法的優(yōu)點
是移植體在較短時間內(nèi)得到充足的血液供應(yīng)，起效快。但是由于帶血管異體移植，
也帶了排斥反應(yīng)大、吻合口血栓形成而招致失敗的風(fēng)險［13］。近兩年來不少學(xué)者
又積極主張應(yīng)用“傳統(tǒng)”的小薄片或碎片移植，加強(qiáng)術(shù)前供體的過渡處理，術(shù)后小
劑量、短時間運用免疫抑制劑［9］，也取得了較好的療效。

5　移植后處理

　　同種異體胚胎甲狀腺、甲狀旁腺有一定抗原性已成定論。抗排斥反應(yīng)的焦點是
抗T細(xì)胞，其措施有：①免疫抑制劑應(yīng)用；②移植物的體外培養(yǎng)；③抗淋巴細(xì)胞的
單抗；④單抗加補(bǔ)體處理；⑤紫外線照射；⑥白細(xì)胞介素Ⅰ、Ⅱ受體單抗；⑦抗白
介素H受體單抗加CsA；⑧人工免疫隔離膜。
　　1990年Ochiai等對日本生產(chǎn)的FK506免疫抑制劑作了報道：認(rèn)為它具有抑制T細(xì)
胞和調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的作用［14］。國內(nèi)主要應(yīng)用同種異體胚胎組織作移植供體，它
具有免疫原性低的特點。目前主要運用的免疫抑制劑有：CsA糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰
胺、硫唑嘌呤和中藥雷公藤等。多數(shù)學(xué)者主張術(shù)前和術(shù)后短時間使用免疫抑制劑。
Bloom等發(fā)現(xiàn)術(shù)前3天應(yīng)用CsA，術(shù)后不用其它任何免疫抑制劑，PTC移植存活時間有
明顯延長。
　　近年有學(xué)者［6］等報道：通過大鼠實驗，短期大劑量應(yīng)用CsA對甲狀旁腺移植
物存活期的影響觀察，發(fā)現(xiàn)存活期平均76.57±23.92天，認(rèn)為短期大劑量運用CsA
，同樣可以起到良好免疫抑制效果。劉仁斌等又報告，通過裸鼠中間過渡，60Co照
射的胚胎組織，術(shù)前運用1天和術(shù)后運用3天小劑量CsA，臨床應(yīng)用4例病人，取得滿
意療效。報告術(shù)后運用硫唑嘌呤1～2個月［15,16］；如盧方等報告術(shù)后運用硫唑
嘌呤2周［17］，均取得同樣的滿意效果。

6　移植效果的判定

　　目前國內(nèi)外判定移植效果的方法較多。主要有：臨床癥狀、體征觀察、血鈣、
血磷、血鎂的測定，還有特殊物理和實驗室檢查。
　　以臨床表現(xiàn)來判斷效果是比較簡單而實用的方法。主要監(jiān)測的項目有：感覺異
常情況，Chvoslek征、Troasseau征、抽搐情況，鈣用量情況，血鈣、血磷、血鎂
的測定［8,15］，根據(jù)這些監(jiān)測項目的變化判斷移植效果和成功與否。
　　特殊檢查要求條件更高，精確度更好，常用的監(jiān)測手段有彩超、CT、MRI、放
射性同位素，選擇性動脈造影，血清PTH測定等。使用高頻、彩色編碼及彩色多普
勒儀可顯示1cm左右的甲狀旁腺，CT、MRI同時使用大劑量131I、99Tc、201T1，分
辨率將大大提高，更容易發(fā)現(xiàn)隱存的甲狀旁腺，可檢出0.7cm左右甲狀旁腺［3］。
Gomce報道以上技術(shù)加125I、111In標(biāo)記的單抗更加優(yōu)越。

7　胎兒甲狀旁腺移植展望

　　胎兒甲狀旁腺具有免疫原性低、來源豐富的特點，是甲狀旁腺低下癥同種異體
移植的最理想供體已成定論。但仍然存在有一定排斥免疫原性，急慢性排斥反應(yīng)是
影響PTC移植成功率的關(guān)鍵。為防止或減少排斥反應(yīng)，今后可采用的方法是：
7.1　選擇免疫原性低的同種異體胎兒供體；胎兒甲狀旁腺具有一定免疫原性，但
不同胎齡的胎兒免疫原性有一定差異，胎齡越小，胸腺的發(fā)育越不成熟，免疫原性
越低。自身的胎兒或有親屬血緣關(guān)系的胎兒，移植效果往往較好，這可能是有血緣
關(guān)系的胎兒供體與受體之間可容程度較好的緣故；其次是甲旁低的母體胎兒，甲狀
旁腺往往處于代償發(fā)育和功能亢進(jìn)，供體自身功能較強(qiáng)。因此，選擇供體時，盡可
能選擇胎齡小，但發(fā)育良好，分泌功能強(qiáng)的自身或有血緣關(guān)系的胎兒。有助于提高
移植的成功率。
7.2　組織配型　盡管有學(xué)者提出胚胎組織不需組織配型，但臨床移植的排斥反應(yīng)
出現(xiàn)和胚胎組織的抗原性檢測，充分說明組織配型仍然是保證移植物成活的關(guān)鍵，
目前除HLA血清學(xué)配型和細(xì)胞學(xué)配型外，還有日本Tsuji報道HLA-PP、Pc Rsso、Pc
 Rtlp型，認(rèn)為HLA-DP抗原在混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)和嚴(yán)重急性移植物抗縮主病中起重
要的作用。Ferasat用配型來判斷HLA多肽的表位和結(jié)構(gòu)，認(rèn)為這些方法比傳統(tǒng)的抗
原配型與臨床更有關(guān)。當(dāng)然胎兒的采血配型有一定的難度，有待今后進(jìn)一步探討。
7.3　綜合措施降低排斥反應(yīng)發(fā)生率　現(xiàn)有資料表明：單獨運用任何一種方法都無
法避免排斥反應(yīng)的發(fā)生。因此，目前多數(shù)學(xué)者主張采取綜合措施降低術(shù)后排斥反應(yīng)
的發(fā)生率，主要的方法：選擇理想的胚胎組織，術(shù)前裸鼠過濾，經(jīng)60Co或紫外線照
射，采用排斥反應(yīng)低的小薄片或碎片移植或注射方法，術(shù)前和術(shù)后中小劑量、短時
間的免疫抑制劑的使用。有利于降低術(shù)后排斥反應(yīng)的發(fā)生率，這恐怕是當(dāng)前和今后
一段時期內(nèi)同種異體胚胎甲狀旁腺移植最理想途徑。

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