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重癥急性胰腺炎的綜合治療體會
重癥急性胰腺炎的綜合治療體會作者：唐麗江 常欣
【關鍵詞】 胰腺炎；中西醫結合療法；治療結果
國內文獻報道，重癥胰腺炎經及時治療，病死率明顯下降[1].1996——2006年，我院采用中西醫結合綜合治療重癥急性胰腺炎42例，效果較好，現報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組病人42例，男18例，女26例；年齡19——81歲，平均41.1歲。診斷均符合中華醫學會外科學會胰腺外科組于1992年5月在第四界學術會議上提出的重癥胰腺炎臨床診斷及分級標準。
1.2 治療方法
本組病人均給予常規治療，包括ICU的密切監護下禁飲食、胃腸減壓、輸液、輸新鮮血、抗炎、糾正水電解質紊亂、應用胰酶抑制劑及生長抑素等，使胰腺處于充分“休息”狀態，這期間給予全胃腸外營養（TPN）或腸內營養（EN），必要時中轉手術，本組11例采用手術治療，術后給予“三步療法”. 中醫辨證施治分為三期治療。
1.2.1 早期（急性期） 發病以腹膜炎、休克為主，癥見腹痛拒按，煩躁，四肢濕冷，苔黃燥，脈細數，為中焦濕熱熾盛、熱傷血絡，致氣血敗亂。治則以益氣固脫、增液火，給予增液承氣湯、參附湯加減。藥用麥冬、人參、梔子、大黃等。經口服或胃管內注入，休克多在12 h內糾正，如休克難以糾正，應盡快手術。
1.2.2 中期（感染期） 發病2——6周，臨床以腹膜炎、腸麻痹為主，常見腹痛劇烈，高熱起伏，便秘、舌絳苔黃、脈洪數，為陽明腑實證。治以清熱解毒，通理攻下，輔以理氣活血，給予清胰湯2號加減。藥用大黃、芒硝、枳實、苦遂、厚撲、柴胡、黃芩、梔子、丹皮等，同時給予針刺足三里穴、耳穴，番瀉葉浸劑灌腸。經上述治療，腹膜炎、腸麻痹一般于2——3 d得到控制，如果胰腺壞死繼發感染，形成胰腺或腹腔膿腫，應給予手術引流。
1.2.3 后期（恢復期） 發病6周后，經上述二期治療，多數病人趨向康復，部分病人出現脾胃不和、濕邪困脾等癥，表現為上脘不適、隱隱作痛，惡心、納呆，舌伴有齒痕，脈弦細，治以疏肝和胃、理氣開郁，輔以健脾利濕、補氣養血，給予健脾理氣湯加減，藥用木香、元胡、柴胡、黃芩、茯苓、白術、炒三仙等，經上述治療后上述癥狀多在2周內消失。
1.3 治療結果
42例病人中，經中西醫結合綜合治療癥狀、體征迅速好轉者34例，占80.9%;遺有偶然腹部不適者3例；死亡5例（11.9%），其中3例死于多器官功能障礙綜合征（MOF），1例死于心肌梗死（術后2 d），1例死于腎衰竭（術后7 d）。主要癥狀、體征平均消失時間：腹膜炎7 d,腸麻痹12 d,血性腹腔積液吸收2——3 d,腹痛7 d.各項主要實驗室指標正常平均9 d,住院平均21 d.
2 討 論
ICU監護和營養支持治療能降低重癥急性胰腺炎的早期病死率，通過禁食、胃腸減壓等措施可使胰腺處于充分“休息”狀態，減輕胰腺炎癥反應。恢復禁食原則為腹痛消失、腹膜炎體征不明顯，腸蠕動恢復正常。胃腸減壓可以減輕腹痛、腹脹和嘔吐等癥狀，胃管是中藥給藥的重要途徑。解除胃腸減壓指征為持續腸鳴音存在，腸麻痹解除，并能口服中藥，無惡心、嘔吐等癥狀。營養支持能滿足病人必需營養和代謝需求，減輕負氮平衡，維持內環境穩定，從而提高機體免疫力。
重癥急性胰腺炎病情兇險，它的發生、發展與以下4個因素相關：①胰腺分泌增多；②胰腺排泄受阻；③胰腺循環障礙；④生理性抑酶物質減少或缺乏[2].微循環障礙是胰腺炎發病的始動因素之一，胰微血管痙攣發生在胰腺炎的初期階段導致胰腺缺血和微循環瘀滯并促使急性胰腺炎由水腫型向出血壞死型發展，氧自由基的產生可導致血管痙攣，并通過花生四烯酸代謝紊亂加劇急性胰腺炎發展及各種并發癥的發生。在重癥急性胰腺炎的早期，胰腺可以釋放大量胰酶入血，并激活體內的激肽補體、凝血、纖溶等多個酶系統，從而引起一系列的并發癥，如休克、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）、MOF等。
目前已知中藥在治療重癥急性胰腺炎時可以多方面發揮作用[3].中藥可通過抑制胰酶活性，增加血中抗胰蛋白酶的活性，減少活化胰酶從腸道吸收入血等幾個途徑，使血中胰酶水平下降。丹參、當歸、紅花、大黃等可改善微循環增加胰腺灌流量；且大黃對胃腸道黏膜屏障有明顯的保護作用，能抑制腸道內細菌和毒素的易位，降低胃腸黏膜和腸血管通透性，恢復腸道功能[4],從而可降低重癥急性胰腺炎病人的病死率，降低膿腫和（或）假性囊腫、消化道出血及MOF的發生率。柴胡、木香、元胡可明顯降低ADDIS括約肌張力。黃芩、柴胡、元胡、木香均有利胰作用。
發病初期病人以氣血敗亂為主，此期為虛實兼證，急當益氣固脫，兼以通下，如一味攻下，則犯噓噓之戒。中期為熱結陽明，給予通理攻下，瀉下熱結，對腸麻痹、腹膜炎的治療效果明顯。恢復期多見氣滯血瘀癥候，需認真辨證，對癥下藥。
早期手術以胰腺被膜切開，膽管減壓、局部灌洗、胰腺周圍引流為主。對胰腺膿腫、胰腺部分壞死者，盡量清除壞死組織，病變在胰腺尾部者可做局部切除術。手術前及手術后胃腸蠕動恢復前不主張給中藥，對全身情況穩定，無嚴重感染傾向者，盡量通過加強營養支持療法，應用5?FU等胰酶抑制劑或生長抑素使病人度過急性期，提高手術的安全性。
【參考文獻】
[1]夏慶，黃宗文，蔣俊明，等。 以“益活清下”為主的中西醫結合綜合療法治療重癥急性胰腺炎1 161例療效報告[J]. 中國中西醫結合急救雜志， 2006,13（3）：131?134.
[2]周總光。 胰腺微循環障礙與急性壞死性胰腺炎[J]. 國外醫學：外科學分冊， 1997,24（3）：201.
[3]中國中西醫結合普通外科專業委員會。 重癥急性胰腺炎中西醫結合診治常規（草案）[J]. 中國中西醫結合外科雜志， 2007,13（3）：232?237.
[4]袁正強，陳微微，曹建林。 中西醫結合治療重癥急性胰腺炎[J]. 浙江中西醫結合雜志， 2001,11（7）：42.
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