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強直性脊柱炎的X線特征
強直性脊柱炎的X線特征作者：楊德偉 李世敏 楊國更 毛利東
【摘要】 強直性脊椎炎的特點是椎間盤及椎旁結締組織的廣泛骨化而導致脊椎強直， 并可形成較嚴重的駝背。其早期臨床表現復雜， 缺少特征性， 診斷比較困難， 容易誤診誤治， 而強調早期診斷對指導病人維護功能體位， 減少或避免致殘有重要意義。
【關鍵詞】強直性脊椎炎 X線診斷 早期特征
強直性脊柱炎是一種病因不明的脊椎關節慢性侵蝕性疾病， 常伴有全身各器官組織和功能不同程度的損害，最終導致脊柱強直及駝背畸形等。由于病變早期主要癥狀為腰背痛和下腰脹痛， 有些則表現為坐骨神經痛， 具有一定隱蔽性， 往往誤診為一般腰腿痛或腰椎間盤突出癥而延誤了病情， 患者失去了早期治療的有效時期。經多年的臨床經驗體會到： 強直性脊柱炎發病早期雖有隱蔽性， 但臨床檢查和X 線照片仍有一定特征性， 可早期發現和治療。
1 臨床表現
1.1 好發年齡及臨床表現 本病多發于青少年（16-20歲）， 中老年人亦有發病。病史一般較長， 患者早期多表現為腰背痛和下腰脹痛， 甚至伴有坐骨神經痛， 多為晨僵，即早上起床時腰活動受限、僵硬， 活動后癥狀減輕。部分患者伴有乏力、消瘦、心慌、汗出及胃腸道輕度不適癥狀， 女性可有月經異常等。
1.2 查體可有如下幾種異常 如腰曲度變直、棘突偏歪、腰肌（豎脊肌） 輕度萎縮變扁平、僵硬或觸之有皮囊樣感；兩側骶髂關節上部及腰骶關節部腫脹壓痛； 兩側臀上肌輕、中度腫脹或痙攣壓痛或髂前上棘后方壓痛； “4”字征可呈陽性； 直腿抬高試驗亦可呈假陽性。
1.3 輔助檢查 患者早期ESR正常或輕度增高， 抗“O”滴度一般不高， C- RAP多為正常， RF可有陽性， 亦可為陰性， HLA- B27多為陰性。
2 診斷標準[1]
2.1 癥狀 以兩側骶髂關節、腰背部反復疼痛為主。
2.2 體征 早中期患者脊柱活動有不同程度受限， 晚期患者脊柱出現強直駝背固定， 胸廓活動度減少或消失。
2.3 實驗室檢查 ESR多增快， RF多陰性， HLA- B27多強陽性。
2.4 X線檢查 具有強直性脊柱炎和骶髂關節典型改變：早期：脊柱活動功能受限， X線顯示骶髂關節間隙模糊， 脊柱小關節正常或關節間隙改變； 中期：脊柱活動受限甚至部分強直， X線顯示骶髂關節鋸齒樣改變， 部分韌帶鈣化，方椎、小關節骨質破壞， 間隙模糊； 晚期：脊柱強直或駝背畸形固定， X線顯示骶髂關節融合， 脊柱呈竹節樣變。
3 早期X線分析
3.1 骨質密度改變 腰椎及骨盆乃至全脊柱呈普遍性骨質稀疏、密度減低， 嚴重者其椎體邊緣皮質變薄變淡或呈線條狀外殼。
3.2 椎體邊緣改變 椎體上下邊緣皮質變厚或呈雙線征三線密度增高影， 且邊緣粗糙不平、椎體上緣有時可見一2-3 mm高的扁圓形密度稍高影， 有如椎體上的帽， 稱椎體帽狀征。其帽狀征左右兩側可對等或高低不等， 產生該影原因， 可能為椎體上之軟骨板因長期炎性刺激而發炎增厚密度增高所致。
3.3 椎體輕度楔形改變 有些病例骨質疏松不明顯， 而見多節椎間隙增寬， 且椎體上下緣受壓凹陷、椎體呈輕度楔形或魚椎樣改變。擬為椎間盤長期炎癥水腫、椎間盤內壓增高擠壓椎體所致。
3.4 椎后小關節改變 骨突關節密度減低、骨質稀疏， 小關節邊緣模糊不清或粗糙不平或呈點狀蟲蝕樣變、小關節間隙寬窄不一或兩側不對等或其內有泥沙樣或細條狀密度稍高影， 這些征象可于正、側、斜位片上見到。
3.5 骶髂關節改變 早期骶髂關節間隙可增寬、兩側關節間隙或對稱或不對稱、間隙內上下密度不一、或可見淡薄霧狀或水滴樣密度稍高影， 關節邊緣模糊不清或部分不清、或見單一局部性或多個蟲蝕樣骨損區存在。CT或磁共振檢查可見椎間盤膨出、突出及后縱韌帶鈣化和椎體后緣局限性骨缺損區等。
4 討論
有關強直性脊柱炎的早期X線診斷， 在全國中西醫結合風濕類疾病學術會議所修訂的診斷標準中僅示為： 脊柱活動功能受限， X線顯示骶髂關節間隙模糊， 脊椎小關節正常或關節間隙改變。由于過于簡單， 臨床難以早期診斷。該病癥早期的X線改變與診斷標準具有一定的差異性， 如發病順序， 有相當一部分患者其早期病變可發生于頸部、胸部或腰骶髂關節部， 而并非都從骶髂關節部開始發病。故其臨床可表現頸肌痛、腰背痛及下腰痛或腰腿痛， 照片檢查頸、胸、腰椎可有上述X線改變， 但骶髂關節尚無明顯X線改變。即臨床可將其分為頸型、胸腰段型、腰骶髂關節型等。邵氏等[2]亦認為有5%之病變從胸腰開始，10%起于頸椎， 所以本病的發展可分為上行型及下行型兩類。當然， 大多數患者的病變是先從骶髂關節開始發病的， 骶髂關節X線照片有改變， 再結合臨床表現， 較容易診斷。上述類型在按常規治療無效時、風濕五項檢測又不能支持診斷、排除結核、腫瘤病變的情況下， 可按照強直性脊柱炎的治療方案實施試驗性治療， 有助于診斷。強直性脊柱炎的發病原因不明， 過去認為是類風濕病變的中央類型， 目前認為是一種與感染有關的慢性侵蝕全身各器官組織的免疫性疾病， 但其主要侵蝕脊柱的關節、韌帶和肌肉， 最后導致脊柱強直駝背畸形。由于強直性脊柱炎的致殘率相當高， 因此其早期診斷與治療尤顯重要。相當多的青少年腰背痛及下腰痛， 經一般常規治療無效者， 通過上述檢查及有關的化驗檢測進行綜合分析，可考慮為強直性脊柱炎早期階段， 并辨證施治， 癥狀可明顯改善或消失， 且部分患者經照片復查， X線征有好轉或消失。當然， 嚴重者或暴發型強直性脊柱炎病例的治療效果不很理想， 照片復查其X線征可無明顯改變。
參 考 文 獻
[1] 全國中西醫結合風濕類疾病學術會議修訂。強直性脊柱炎診斷標準。昆明， 1988, 4.
[2] 邵宣。實用頸腰背痛學。北京；人民軍醫出版社， 1995:347.
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