仲裁申請書(匯編15篇)
在經濟飛速發展、人們往來越來越密切的今天，我們會經常使用申請書，寫申請書的時候要注意內容的完整。寫申請書真像想象中那么難嗎？以下是小編為大家收集的仲裁申請書，歡迎大家分享。
仲裁申請書1
申請人：趙某某，男，48歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。
委托代理人：王松柏，河南遼源律師事務所律師。
被申請人：開封市中發建筑工程有限公司。
法定代表人：吳明，公司經理。
公司地址：開封市三里堡90號。
申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計：42283.5元。
2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。
事實與理由：被申請人于20xxx年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
此致
開封市勞動仲裁委員會
申請人：趙某某
20xx年9月24日
仲裁申請書2
申訴方：xx縣xx鎮xx村村委會
法定代表人：xx，村長
被訴方：xx縣xx廠，地址：xx縣城關鎮東方紅路13號
法定代表人：南xx，廠長
案由：被訴方單方終止合同。
請求事項：
(一)繼續履行協議;
(二)賠償申訴方經濟損失。
事實與理由：
20xx年5月5日，申訴方與被訴方簽訂“聯辦淀粉廠協議書”，約定雙方共同投資建廠。申訴方投資為三分之一，被訴方投資為三分之二，投產后利潤也按投資比例分成。協議書第12條規定：“本協議簽訂后，雙方信守協議，不得以任何理由單方終止。任何一方終止協議，一切后果由提出終止協議方負責。”(見附件2)
雙方于20xx年5月籌建施工。申訴方與被訴方各投資10萬元，計劃20xx年元月底建成投產。不料被訴方20xx年8月突然提出：“經請示縣經計委，不再給淀粉廠投資”(見附件3)，為此，申訴方數次找被訴方協商，同時主動向縣經計委申明情況，希望督促被訴方履約。但被訴方竟不予理會，公然單方終止協議，不但不承擔任何經濟損失，還無理要求申訴方承擔被訴方全部投資款項。不僅如此，被訴方還背著申訴方函告縣電力局，要求停止使用用電補貼，故意給籌建工作設置障礙。申訴方多次規勸其繼續履行協議，但被訴方卻根本聽不進去，置經濟合同法和雙方簽訂的協議書于不顧，一直奉行違法行為。申訴方在做出多方努力毫不見效的`情況下，為了維護國家的法律尊嚴，保護自身的合法權益不受侵害，特向貴會提出仲裁申請，請求依法裁決。
此致
xx縣工商行政管理局經濟仲裁委員會
申訴方：xx鎮xx村民委員會(印)
20xx年4月1日
仲裁申請書3
申請人：xxx（女，身份證號：xxx）
地址：xxx
被申請人：XX有限公司
地址：xxx
法定代表人：﹒xx
聯系電話：xxx
仲裁請求：
1、裁令被申請人向申請人給付經濟賠償金xxx元；
2、裁令被申請人向申請人給付拖欠的工資合計xxx元，并賠償相應的利息損失（具體金額以拖欠工資總額為基數按照同期銀行逾期貸款利率計算，從xx年xx月xx日計至實際付款之日止）；
3、裁令被申請人立即為申請人辦理離職手續，并賠償申請人的工資損失，損失金額按照每月元的標準從xx年xx月xx日起算計至被申請人為申請人辦結離職手續之日止。
事實與理由：
20xx年xx月xx日以來直至20xx年xx月xx日，申請人一直為被申請人工作，期間雙方均簽署了書面的勞動合同。其中，20xx年月，申請人與被申請人簽署了無固定期限勞動合同以及相應的補充協議，合同期自xx年xx月xx日始，該合同規定了申請人的工作時間、工資等事項。
一直以來，申請人嚴格履行上述勞動合同所規定的義務，并未出現嚴重違約的`情形，而被申請人長期以來一直克扣申請人工資。
20xx年xx月xx日，被申請人無正當合法的理由單方解除上述無固定期限勞動合同，且至今尚未為申請人辦理解除勞動合同的相關離職手續，違反了勞動合同法等有關法律規定，損害了申請人的合法權益，應依法承擔應向申請人支付經濟賠償金等法律責任。鑒于申請人已經累計為被申請人工作四年有余，市20xx年度職工月平均工資為xxx元，則經濟賠償金的數額為xxx元；從年月起，被申請人累計克扣、拖欠申請人工資合計為xxx元，應一并給付；另外，被申請人還應賠償因遲延辦理解除勞動合同的相關離職手續給申請人造成的經濟損失。
申請人為維護自身合法權益，特向貴委員會提出勞動仲裁申請，請裁如所請。
此致
xx市勞動爭議仲裁委員會
申請人：xxx（簽字）
日期：20xx年xx月xx日
仲裁申請書4
申請人：__________，出生年月日：__________，民族：__________，職業：__________，工作單位：__________，常住地址：__________，郵政編碼：__________，聯系電話：__________。
被申請人：__________，單位名稱（全稱）：__________，地址：__________，聯系電話：__________。
法定代表人：__________，姓名：__________，職務：__________。
請求：________________________________________
事實與理由：________________________________________
此致
敬禮！
綿陽市勞動爭議仲裁委員會
申請人：xxx（簽名）
二〇xx年xx月xx日
仲裁申請書5
申請人：XXX，男，漢族，1XXX年XX月XX日出生，，現住XXX市XXX區XXX路XXX號。
聯系電話：XXXXXX。
被申請人：XX有限公司，住所地：XX市XX區XXX路XXX號。
電話：XXX。
法定代表人：XXX職務：XXX
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5xxx元(月平均工資26xx元*2)。
二、裁決被訴人向申請人支付xxxx年6月至xxxx年6月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費1x6xx.34元及25%的經濟補償金466x.5x元;2休息日加班費24xx3.xx元及25%的經濟補償金6223.44元;。
以上二項合計：XXX元。
事實與理由：
申請人于1xx5年1x月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。
xxxx年12月2x日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為xxx元，每日工作x小時、每周工作5天。
但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的xxxx年6月至xxxx年6月間的考勤記錄)。
另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時3x分出車接送公司員工上班，直到1x時1x分接公司員工下班，送完員工需要到2x時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的'打卡記錄為準。
我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。
從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資x4x元(xxxx年x月1日雙方協商將我的合同工資變更為x4x元)為基數計算，xxxx年6月至xxxx年6月間，
被申請人拖欠我延時工作時間加班費1x6xx.34元(x4x元/21.x5*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24xx3.xx元(x4x元/21.x5*2倍*x個小時*3天*12個月*2年)未付。
為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。
被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第3x條第2項和46條第1項的規定，我于XX年XX月XX日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，
由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致
XXX市勞動爭議仲裁委員會
申請人：XXX(簽名)
年月日
仲裁申請書6
申請執行人：xxx商貿有限責任公司地址：xx市xx區xx路xx號法定代表人：趙某，職務：董事長被執行人：xxx服裝廠地址：xx市xx縣xx路xx號法定代表人：錢某，職務：董事長電話：xxxxxxxxx
請求事項：被執行人賠償因供貨等級差給某商場造成的'損失xxx萬元。
申請執行人與被執行人間因服裝買賣合同糾紛，業經xx仲裁委員會裁決，被執行人拒不遵照裁決履行義務。請求人民法院予以強制執行。
申請人執行與被執行人于xx年xx月簽訂服裝買賣合同。在履行合同中，被執行人不正確履行合同，給申請執行人發的貨是次等品，申請執行人因此造成了很大的損失，后經xx市仲裁委員會依法作出了裁決，裁決被執行人賠償因其供貨等級差給某商場造成的損失xx萬元。但被執行人拒不執行此裁決。
故根據《中戶人民共和國仲裁法》和《中戶人民共和國民事訴訟法》有關規定，向人民法院申請強制被執行人給付賠償款xx萬元人民幣。
此致
敬禮！
申請人：xx
XXXX年XX月XX日
仲裁申請書7
申請人：xx，男，漢族，xx年x月4日出生，住xx市xx區x路。
被申請人：陜西xx集團有限公司
住所地：xx市含光路
法定代表人：xx
仲裁請求：
1、請求裁決被申請人支付本金及收益款共計元;
2、請求裁決被申請人承擔本案的全部仲裁費用。
事實與理由：
x年1月19日申請人與被申請人簽訂了兩份《x集團xx卡使用協議》。編號為x-FC0372的合同約定申請人一次性向被申請人支付50萬元卡費，每三個月被申請人向申請人支付元，合同期限約定為1年。編號為x-FC0373的合同約定申請人向被申請人支付50元卡費，合同期限為6個月，合同到期后被申請人向申請人返還56萬元。兩合同同時約定如被申請人未按合同約定向申請人支付費用，超過七個工作日后，被申請人除應繼續支付卡費和約定的免費消費額外，還需按應付款每日的'萬分之三計算違約金。
合同簽訂后申請人按時向被申請人支付100萬元卡費，但合同到期后被申請人不能向申請人退還卡費和約定的費用。x年1月2日申請人與被申請人簽訂了一份補充協議約定：截止08年1月2日被申請人應付申請人本金及收益共計元，將該筆款作為本金從08年1月2日開始每月向申請人支付收益款元。并從x年7月開始對xx7年到期的本金進行償還。
截止xx8年9月，被申請人共計向申請人支付了元收益款，現被申請人仍欠申請人本金及收益款共計元。申請人為維護合法權益特向貴委申請仲裁，請求依法裁決被申請人向申請人支付本金及收益款共計元。
此致
申請人：xx
xx年xx月xx日
仲裁申請書8
申請人：__，性別__，__年__月__日出生，電話______：身份證編號：______漢族，住________
被申請人：____________公司，住所地：，法定代表人：____，電話____：
仲裁請求：
1.請求依法判令被申請人向申請人支付違約金及面積差異款項及利息共計人民幣______________________元：其中：支付逾期辦理樓棟權屬證書違約金__________________元；逾期辦理房屋權屬證書違約金____________________元；支付房屋面積差異的款項__________________元。前述款項利息________________________元。
2、本案仲裁費用和律師代理費由被申請人承擔。
事實與理由：
申請人與被申請人于__________年____月____日簽訂商品房買賣合同及補充協議，約定申請人購買被申請人開發建設的位于__________________________“__________”小區第__幢__樓__號商品房。根據雙方所簽訂的合同第19條第一款第2項的約定：因出賣人的責任未能在______年______月______日前取得該商品房所在樓棟的權屬證明的，出賣人按已付房價款千分之二支付違約金，第二款約定，買受人未能在商品房交付之日起180日內取得房屋所有權證書的，自買受買房過戶人應當取得房屋所有權證書的期限屆滿之次日起至實際取得房屋所有權證書之日止，出賣人按日計算向買受人支付全部已付款萬分之的違約金，并于買受人實際取得房屋所有權證書之日起30日內由出賣人支付。根據申請人與被申請人簽訂的'補充協議第十四條的約定，房屋建筑面積，以房管局實測為準，其參照標準為______________㎡，如有誤差按單價____________________元/㎡多退少補。
合同簽訂后，申請人根據合同約定支付房屋總價款______________元，____年____月____日，被申請人逾期一年零13天才向申請人交付商品房，房屋面積與合同約定的參照標準誤差平方米。________年____月____日申請人才取得房屋權屬證書（與合同約定逾期700天），根據申請人與被申請人簽訂的《商品房買賣合同》及補充協議，被申請人違約逾期辦理該商品房所在樓棟的權屬證明，交付房屋面積與約定標準不符，違約致使申請人逾期取得房屋所有權證書的行為違反雙方簽訂的《商品房買賣合同》第19條以及補充協議第十四條的約定。因此，被申請人應依約向申請人支付違約逾期辦理樓棟權屬證明違約金______元；向申請人支付自申請人應取得房屋所有權證書之次日起至申請人實際取得房屋所有權證書之日止的違約金__________元；交付房屋面積與約定面積不符應退還的價款________元，以及前述三筆價款的逾期支付利息______元。
申請人基于《中華人民共和國合同法》第60條、第121條，以及《最高人民法院關于審理商品房買賣合同糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第18條，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第24條，第108條之規定以及《商品房買賣合同》第二十五條第一款的約定，向貴
委申請仲裁，請求綿陽仲裁委員會依法支持申請人的仲裁請求，以維護申請人的合法權益。
申請人：______
20____年____月____日
仲裁申請書9
申請人(本案被申請人)：___市___房地產開發公司
地址：________省_________市___________路______號
法定代表人：__________ 職務：總經理
委托代理人：___________ ______律師事務所律師
被申請人(本案申請人)：______對外經濟貿易公司
地址：_________省_________市_________路_______號
法定代表人：_______________ 職務：總經理
案由：房屋購銷合同糾紛
請求事項：
1.付清剩余工程款______萬元;
2.補付房屋調價款______萬元人民幣。
事實和理由：
______年____月____日，請求人與_________對外經濟貿易公司簽訂房屋購銷合同一份。合同約定：申請人將所建立于______區___路___號的______號樓______層至______層樓房，建筑面積約______平方米，售與_________對外經濟貿易公司，每平方米______元，總售價______萬元，自合同訂立時起分三次付清。施工期間，由于市場建材價格大幅度上漲，_________市政府下達《______年建設工程材料價格及價差調整的'通知》，申請人根據此通知及實際施工情況，經市房屋開發管理辦公室審核，將原訂價調整至每平方米_________元。申請人在房屋竣工并經市質檢站驗收合格后，通知______對外經濟貿易公司于合同中所約定_________萬元人民幣。而_________對外貿易公司不同意上調房價，至今未付剩余工程款。
申請人認為，施工過程中建筑材料大幅度上漲，致使房屋成本提高，這是一種無法防止的外因，根據《經濟合同法》第27條第一款規定，由于無法致止的外因致使經濟合同無法履行的可以變更或解除合同。據此，請求仲裁委員會依法評斷，裁決______對外經濟貿易公司按上調后的價格付清剩余工程款_________萬元，并補付房屋調價款_________萬元人民幣。
此致
_________市仲裁委員會
申請人：___市___房地產開發公司
_________年_________月________日
仲裁申請書10
勞動人事爭議仲裁：
1、應用鋼筆、毛筆書寫或打印。
2、副本份數，應按被申請人、第三人人數提交。
3、請求事項應簡明扼要地寫明具體、明確的要求。
4、事實與理由部分頁面不夠使用時，可用同樣大小紙張續加中頁。
5、當事人為自然人的，應寫明姓名、性別、民族、戶口性質、出生年月日、住址、確認有效的'通訊住址和郵編、電話等；當事人為用人單位的，應寫明單位名稱、性質、住所地、確認有效的通訊地址和郵編、電話、法定代表人（或主要負責人）姓名、職務等。
仲裁申請書11
申請人：楊某，男，漢族，1981年2月2日出生，駕駛員，身份證號：0319810202XXXX，住連云區宿城鄉寶山村寶山組X號，
被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業區振興路X號。
法定代表人：徐XX。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦20__年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。
事實與理由：
申請人于20__年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20__年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[20__]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20__年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【20__】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的`相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
___市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊某
20__年9月12日
仲裁申請書12
申請人：
所在地址：
郵政編碼：
電話：
傳真：
法定代表人：
職務：
被申請人：
所在地址：
郵政編碼：
電話：
傳真：
案由：（寫明爭議案件的起因經過以及請求仲裁的事由。）
請求事項：（要求仲裁解決的具體問題及相關依據。）
事實與理由：（具體說明當事人之間爭議的`由來、發生、發展的經過。權益爭議的具體內容和焦點，依據事實和法律說明被申請人應承擔的責任。）
此致
xxx仲裁委員會
附：1、證據
2、本申請書副本 份
申請人：
年 月 日
仲裁申請書13
致____________________仲裁委員會：
申請人：____________________辦事處
地址：________________________區____路____號
負責人：________________________
被申請人：____________________進出口公司
地址：____________________市____街____號
法定代表人：______________________
申請人韓國________________________辦事處，根據其與被申請人____________________進出口公司于________年____月____日簽訂的____號合同第____條仲裁條款的規定，就該合同項下關于鋼管付款問題向中國國際經濟貿易仲裁委員會提起仲裁。現將仲裁要求及所依據的事實和理由陳述如下：
一、仲裁請求
裁決被申請人立即支付下列費用：
1.償付鋼管貸款，計為____________美元;
2.償付逾期付款的利息損失________美元;
3.其他損失總計________美元;
4.律師費________美元;
5.本案仲裁費。
二、本案案情
1.________年____月____日，申請人與被申請人簽訂了編號為________鋼管買賣合同。合同規定由申請人賣給被申請人____________________MM鋼管____________________噸，單價每噸____________________美元;合同總價_____美元，裝運地韓國馬山，卸貨港中國煙臺，裝運期限為________年____月底和____月底，每月交貨數量必須一次交清，不得分批裝運;買方應于裝運前____________________天，通過大連中國銀行開立以賣方為受益人的`不可撤銷信用證，該信用證即期匯票及其他單據在開證行付款，爭議應由雙方協商解決，若協商無法解決，當事人向北京中國國際經濟貿易仲裁委員會提請仲裁解決。
2.合同訂立后，申請人積極履行合同。
3. ________及________號提單項下鋼管于________年____月____日運抵中國煙臺。_____年____月____日被申請人以"正本提單未到，我方急于提貨為由出具保函，并于同日用臨時提貨單將該提單項下全部貨物提走。被申請人將合同項下全部貨物提走后，一面承諾以______方式盡快付款，一面開始賣出貨物，至________年____月____日申請人派人調查，已賣出鋼管______多噸，但對付款問題卻一拖再拖，經申請人多次催要，被申請人雖幾次提出付款計劃，但每次均以不能兌現而告終。至________年____月____日，經申請人多次努力，被申請人才向申請人支付了________美元貨款，剩余貨款至今未付。
三、爭議及索賠理由
1.為了解決爭議，申請人就付款問題多次與被申請人聯系，并多次派人到被申請人單位催要貨款，但被申請人雖表面同意付款，確認了此項債權債務關系，但卻借種種原因，不予兌現，嚴重地違反了雙方合同的約定，同時違反了國際貿易活動的基本準則，這種失去信譽、違反商業道德、違犯法律的行為已經給申訴人造成了嚴重的經濟損失。因此申請人不得不根據合同約定提出仲裁請求。
2.根據《中華人民共和國涉外經濟合同法》第19條規定，并參照《聯合國國際貨物銷售合同法》第25條、第53條、第58條第1款、第62條、第78條，《跟單信用證統一慣例》(國際商會第500號出版物)第13條____款、第14條____款、第14條____款，申請人要求被申請人立即支付全部剩余貨款及有關部門費用：根據《中國國際經濟貿易仲裁委員會仲裁規則》第14條3款和第24條的規定，申請人指定____為仲裁員，并委托北京____律師事務所________律師和________律師為申請人的仲裁代理人。
仲裁申請人：__________
負責人：______________
________年____月____日
仲裁申請書14
勞動者姓名：
性別：
出生年月： 年 月 日，
身份證號碼：
聯系電話
用人單位名稱：
地址：
法定代表人：
電話：
銷售部負責人：
手機號：
申訴事由：
本人在 年 月 日進入 公司 工作，職務為 ，月工資 元，用人單位在 年 月 日無理由辭退我，在該公司工作的 月期間，該公司未給我簽勞動合同，也未給本人買社會保險（當時公司錄用我工作約定是沒有試用期也答應給買社保的），現本人要求按照國家新勞動法合同主張自己的合法權益：
1.要求半個月工資的補償金 （單月工資*0.5）元。
2.要求該單位補交 個月的社會保險。
3.要求在職期間未簽訂勞動合同的雙倍工資補償 （單月工資*2）元。
提供證據：
本人提供XX銀行（公司代辦的.銀行工資卡）卡折對賬單
（提供工資條等，不涉及保密協議的證明文件，如打卡，簽到等）工作介紹人：
由于公司發工資是通過銀行發放，向公司索要工資條，公司不給。本人在公司工作期間有考勤記錄 此用人單位掌握管理，需用人單位提供。本人已不能自行收集，現申請仲裁委員會參照《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定幫助我收集公司發放本人的工資記錄和本人的考勤記錄，以證明本人與該公司存在實事勞動關系而要求維護本人的合法權益。
申訴人：
時間：
仲裁申請書15
申請人：楊某，男，漢族，1981年2月2日出生，駕駛員，身份證號：0________，住連云區宿城鄉寶山村寶山組__號，
被申請人：連云港寧海____建材有限公司，住連云港市宋跳工業區振興路__號 。
法定代表人：徐____。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦20____年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計元。
事實與理由：
申請人于20____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20____年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[20____]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20____年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【20____】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的'賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
______
20____年____月____日
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