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      保養合同

      時間:2024-10-31 04:01:12 合同范本 我要投稿

      保養合同模板錦集七篇

        隨著廣大人民群眾法律意識的普遍提高,合同的法律效力與日俱增,簽訂合同是減少和防止發生爭議的重要措施。相信很多朋友都對擬合同感到非常苦惱吧,以下是小編為大家整理的保養合同7篇,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

      保養合同模板錦集七篇

      保養合同 篇1

        合同編號:_________

        簽訂地點:_________

        甲方:___________________

        乙方:上海艾優空調工程技術有限公司

        本維修保養合同經甲乙雙方友好協商,以確保制冷設備正常運行為目標,雙方同意達成以下合同條款和條件:

        A 合同總價:人民幣____________元(大寫:_______________ 元整 )。

        B 合同期限:自______年__月__日至______年__月__日。

        C 每年機組例行檢修保養

        根據維修計劃,由乙方派訓練有素的工程師為____臺______型機組提供例行檢修保養服務。

        其中包括:(細節見附件)

        1、每年對每臺機組進行溴化鋰測試分析。

        2、定期測試真空泵的抽氣性能。

        3、定期對機組進行檢查。

        4、定期對機組控制系統進行檢查、維護。

        5、每季度根據機組結垢情況,決定是否對機組進行清洗。若需清洗,由乙方提供藥品及技術,甲方負責施工。

        6、乙方每年免費為甲方更換價值人民幣壹仟元以下的配件三次。

        D 加急服務

        乙方將在機組發生運行故障情況下及時到達現場提供維修與指導服務工作,但這種不另外收費的加急服務時間不超過 次,總現場時間不超過 天,具體情況由甲、乙雙方共同協商解決。

        E 不包括在上述報價以內的工作范圍

        除一次免費更換的.配件,所有需要更換的零配件和易耗品將另外收取費用,所有需要更換的零配件的材料、運輸等費用由甲方承擔。

        F 合同收費及有效期條款

        1、甲方需支付乙方維修保養費共計人民幣_____元,大寫:__________元整

        簽訂合同之日起一周內付 元整,制冷期過后一周內付_________元整 ,合同到期之日起一周內付清余款__________元整。

        2、所有定購的更換用零配件,原則上先付款后安裝。如緊急維修需要,可由服務人員在現場服務時將錢款帶回。

        3、維保合同于簽字之日起一周內生效。

        G 合同的終止

        在合同期內,甲乙雙方必須按合同的條款履行各自的責任和義務,一般不予中斷合同。若一方因故需要終止合同,應提前一個月通知對方。因中斷合同而造成的損失和后果,由提出方負責賠償。

        H 其它

        1、對于特殊情況的發生,甲乙雙方協商解決。

        2、本合同一式兩份,雙方各執一份。

        3、本合同附件為合同之不可分割內容,與此合同具有同等法律效應。

      保養合同 篇2

        甲方:____________________________

        地址:____________________________

        電話:____________________________

        聯系人:__________________________

        乙方:____________________________

        地址:____________________________

        電話:____________________________

        聯系人:___________________________

        茲甲乙雙方經過友好協商,本著平等互利的原則,就乙方承接_________保養工程,達成以下合同:

        一、保養單位名稱

        ________________________________________________________________。

        二、保養合同內容

        _________________________________________________________________。

        三、保養周期及內容

        每月巡檢一次

        a.測試自動門各項功能。

        b.檢測雷達靈敏度。

        c.檢查門體及止擺器緊固情況。

        四、隨機事件(接到電話48小時內到達現場)

        1.電器故障:12小時內排除。

        2.機械故障:24小時內排除。

        3.對于玻璃破損更換:3天內完成。

      保養合同 篇3

        甲方:

        乙方:

        根據《中華人民共和國合同法》等有關法律、法規規定,本著平等、自愿的原則,甲乙雙方就甲方空調維修事 宜達成如下協議:

        第一條 合同概況:

        (1)合同地址:

        (2)合同總價:

        (3)合同范圍:甲方場所內所有空調設備保養、清洗業務

        (3)承攬業務期限: 年月日至 年月日

        (5)付款方式:第一次內外機保養結束后,甲方向乙方支付保養費用總額的50%為元,第二次清洗結束后,甲方再向乙方支付保養費用總額的30%為元,一年到期后,甲方推遲10天向乙方付清尾款為元。其他乙方提供的零部件所產生的款項(如四通閥、壓縮機、電腦板等),自合同簽訂日起每半年支付一次。

        第二條 保養要求

        保養人員要求:乙方工作人員在現場作業時,應遵守甲方的相關制度,對于特殊工種,乙方現場施工人員應有廠家特約授權維修資格證書,無此類資格證的員工不得進入現場作業,由此帶來的任何后果由乙方承擔。

        第三條 保養質量及說明

        保養質量:保養質量遵照國家規范和行業標準以及甲方要求,保質保量完成各項保養項目。具體內容如下:

        1、乙方對甲方的空調一年內室內外機保養及清洗四次,室內過濾網每月清洗一次;

        2、空調室外機:用空調專用清洗劑清洗冷凝器,檢查壓縮機冷凍油潤滑度及油位,電機電路安全檢查、制冷系 統壓力、電流測試、壓力溫度測試確保正常使用;空調室內機:過濾網清洗、電路檢查測試、蒸發器清洗和排水管及電器系統等部份的運行情況調整。

        3、空調在維修時使用的制冷劑、電容、傳感器等小物件,甲方不再向乙方支付任何費用;

        4、壓縮機、電腦板、四通閥、電機等空調相關的設施如壞,則由甲方自購或乙方代購,乙方無償維修;

        5、在合同有效期間,甲方空調機組運行出現故障,乙方應在接到甲方報修通知8小時內到達現場(天氣等不可 抗拒因素延誤除外)進行故障排除,直到恢復正常運行(設備零件損壞需要加工或訂貨除外)如乙方長時間 未到達修復,影響甲方營運的'損失、維修的費用等皆由乙方承擔;

        6、乙方以優惠的價格為甲方提供各種空調配件。

        第四條 服務界定范圍

        1、本合同乙方所述的服務費不含甲方設備改造、更換、遷徙變動等原因造成的費用,涉及該費用將用乙方最優 惠價格向甲方另行收取;

        2、乙方不對甲方自行購買的零配件質量問題承擔任何責任,乙方對自己提供的零配件承擔質量保證,乙方不承 擔任何意外、破壞、遺失或損壞的責任,除非是乙方服務人員的疏忽所致;

        3、甲方應配備消防設施及其它火災保險,乙方不負責火災責任及其它災難性賠償。

        第五條 甲乙雙方責任

        1、乙方責任:

        (1)乙方負責人全面負責施工現場的管理工作,對施工現場的設備及人員安全負責,并遵守相關規定;

        (2)由于維護不當,造成的責任及損失由乙方負責;

        2、甲方責任:負責維護施工現場的指導監督工作,以便維護工作順利進行。

        第六條 合同效力

        1、解決合同糾紛的方法:凡本合同執行過程中發生的一切爭執,應通過友好協商解決,如不能解決,則應申請 國家有關部門按合同法的規定進行訴訟,訴訟費用由敗訴方承擔;

        2、法律效力:本合同一式兩份,甲、乙雙方各執一份,具同等法律效力,自雙方簽訂之日起生效。

        需 方:甲方 供 方:乙方

        單位名稱: 單位名稱:

        代表簽字: 代表簽字:

        日 期: 日 期:

        電 話: 電 話:

      保養合同 篇4

        合同編號:

        甲方:

        乙方:

        為保證程控交換機設備(設施)的完好和正常運行,現經甲、乙雙方協商決定,就乙方為甲方在(地址)__________________的相關設備(設施)提供維保服務達成以下協議:

        一、服務內容

        1、保養對象:程控交換機設備(細項附明細表)

        2、保養期限:本合同有效期為______月,保養期限自___________年_____月____日至___________年_____月____日

        3、合同金額:收費標準按每月每線為人民幣 元。除非經雙方協商一致修改本合同,乙方履行本合同的所有費用均包括在合同總價內。

        本合同含稅總金額為¥______,大寫____________。

        4、付款方式:在甲、乙雙方簽訂本合同后 天內,甲方向乙方支付本合同總金額的%即 元整(¥ 元);在乙方完成全部維修保養服務后 天內,甲方向乙方支付本合同總額 %即 元整(¥ 元)。乙方須在每次收款時向甲方提供相關的合法發票。

        二、工作范圍

        1、例行檢修

        自本合同生效之日起 個月內,乙方必須每月度對本合同第一條規定的甲方程控交換機設備進行一次例行檢修,在每次執行時乙方需提前通知甲方。執行完畢后應由甲方確認。每次進行例行檢查的內容見附表一。

        2、維修及服務范圍

        乙方提供完善的技術咨詢及遠程遙控式管理,甲方可致電乙方客戶服務中心熱線查詢及要求提供服務或技術支援,需維修的,乙方對甲方現有等有關器材進行維修及護理。

        3、日常維護

        甲方可致電或傳真向乙方要求提供現場維修服務。乙方按故障情況安排工程人員對甲方電話系統進行現場或遙控檢修,并承諾于接到甲方電話或傳真起個小時內進行,并且在個小時內恢復系統的正常使用。

        4、緊急維護

        甲方之電話系統如發生以下故障:話務臺不能操作,所有話機不能呼出呼入,計費系統失靈或超過半數或部以上話機不能正常使用,甲方可要求緊急維修服務。甲方可直接電話通知乙方二十四小時當值工作人員進行搶修。乙方應于接到通知起個小時內安排員工到場處理,個小時內恢復基本使用。

        5、配件價格

        對代維用戶,損壞之配件或電路板,當享有優惠價格,修理舊板費用為新板價 折,以舊板換新板,費用為新板價 折,如購買新板,費用為新板價折算。新板價格以市場價為標準優惠。

        6、不包括之事項

        如因甲方不小心處理、非正常操作、電壓不穩、過量電流影響、雷擊、水災、火災或天災而導致系統損壞,其維修費將由甲方另外支付乙方。

        7、不受控制之情況

        如因發生不可抗力事故影響乙方人員之工作交工期及進度,乙方均不負責,亦不與本合同發生抵觸。

        8、搶修服務

        乙方提供熱線搶修服務(搶修熱線電話為:_________),對于在約定搶修時段里提出的搶修要求,乙方應做到在_____內趕到現場進行處理,并在__________搶修完成。

        9、搶修時段

        熱線搶修時段選擇表

        時間類型熱線搶修應答時段選擇1法定工作時間

        2周一至周日,每天8小時

        3周一至周日,每天12小時

        4周一至周日,每天24小時

        三、雙方責任

        1、甲方責任

        (1)甲方應盡可能為乙方人員提供有關保養、維修的各種方便,并根據保養任務清單確認乙方的保養行為及對乙方之服務提出評價。

        (2)甲方在設備(設施)使用過程中如發現故障或異常情況應立即停止使用,并及時通知乙方。

        (3)甲方應按照合同約定條件及時付款。

        (4)其它:___________________________________________________________

        2、乙方責任

        (1)乙方應根據本合同所規定的`工作范圍和要求為甲方提供設備的保養,熱線搶修和維修服務。在保養期內應定期對相關項目進行檢查,確保設備設施的正常安全運行。乙方應保證維修的及時到位,如因乙方不按約定時限維修保養,乙方應向甲方支付合同金額%的違約金,且甲方有權將該項維修保養事務委托給

        第三方,由此發生的費用概由乙方承擔。

        (2)定期書面向甲方通報保養及維修的情況。

        (3)定期書面向甲方報告保養設備(設施)的運行情況、零部件使用情況、易損件的更換情況,并做好詳細記錄。

        (4)指導甲方正確操作及安全使用設備(設施),并提供技術咨詢服務。

        (5)若因乙方原因導致甲方設備、其它財產、人身損害或其它損失,乙方應承擔相應法律責任并負責按實際損失額進行賠償。

        (6)其它:________________________________________________________

        四、違約責任

        1、如乙方違反本合同第二條的第1款、第2款之約定,甲方有權要求乙方重做,每重做一次乙方應支付甲方合同總額%的違約金。并賠償甲方因此而造成的經濟損失。

        2、如乙方違反本合同第二條第3款、第4款之約定,乙方應支付甲方合同總額%的違約

        金,若給甲方造成損失的,則乙方應賠償甲方的經濟損失。

        3、甲方逾期付款,按日向乙方支付應付款項 ‰的違約金。

        五、其它約定

        1、如雙方任何一方欲終止本合同,均應于本合同終止前 個月,書面通知對方,期滿后結

        清維修保養費用及交接維修事宜。如本合同期滿,而甲乙雙方均未書面提出結束合作,則本合同有效期自動順延年。

        2、本合同經甲乙雙方簽字蓋章后生效,未盡事宜,雙方可簽訂補充合同。

        3、本合同發生糾紛時,雙方協商解決,協商不成的,雙方同意選擇以下第 種方式解決:

        (1)向武漢仲裁委員會申請仲裁;(2)向甲方所在地人民法院起訴。

        4、本合同附件是合同的有效組成部分。

        5、本合同一式___份,雙方各持___份,具有同等效力。

        甲方:

        乙方:

        代表人:

        代表人:

        電話:

        電話:

        地址:

        地址:

        郵編:

        郵編:

        開戶銀行:

        開戶銀行:

        帳號:

        帳號:

        簽訂時間:

        年月日

      保養合同 篇5

        1.甲方的責任

        1.1 甲方將對乙方擁有的________車提供每季度的'定期上門保養服務。每臺車每年(或每_____小時)保養4次。

        1.2 完成每次保養服務之后,____________將向乙方提供一份________車況報告,其中包括建議采取的措施。

        1.3 甲方將向乙方提供每年一次免費的日常檢查培訓。

        1.4 _________________車平均使用壽命為_________年(_________小時),視各行業的設備使用年限標準而不同。

        1.5 ________________車的質保期為_________小時或一年,保修期內,提供四次免費保養。

        2.乙方的責任

        2.1 甲方將提供________________,保養所需易損件需另行購買。

        2.2 乙方應填寫簡短報告,并將其傳真給_____________辦事處,以便_____________安排保養及維修工作。

        2.3 乙方將在收到發票后一個月內付給甲方保養及其它服務或維修費用。

        2.4 乙方須在雙方約定的時間將叉車提供給甲方維修人員做保養。否則須向甲方維修人員付等候費每小時_________元。

        3.服務費

        3.1 每臺________車每年四(4)次定期保養服務,收費為人民幣_____________元(即rmb_______/次/每臺車)。交通費免收。

        3.2 其它不在保修期限內的維修或故障修理的費用為每小時____________元,另收配件費。

        3.3 結算方式:每完成一次結算一次。

        4.合同期限

        此合同期限為12個月,從自貨物到達到貨買方工廠并調試合格之日起十二個月或_________工時后(產品使用期之較短者為產品的保修期)算起。

        5.更新或終止

        5.1 合同期滿后,雙方將回顧合同的條款條件及執行情況,以決定是否更新或終止。

        5.2 在合同執行期間,如雙方不能達成一致以解決沖突或爭執,任何一方都可提前三十天書面通知另一方以終止合同。

        甲方(簽字):_________ 乙方(簽字):_________

        _________年____月____日 _________年____月____日

      保養合同 篇6

        本合同三方當事人

        委 托 方(簡稱甲方):

        受委托方(簡稱乙方):

        管 理 處(簡稱丙方):

        根據《中華人民共和國經濟合同法》、《深圳經濟特區住宅區物業管理條例》及其實施細則等國家、地方有關物業管理法律、法規和政策,在平等、自愿、協商一致的基礎上,三方就 海富花園 (物業名稱)公共機電設備委托乙方進行維修保養,特訂立本合同。

        第一條 物業基本情況

        座落位置: 深南東路1021號 ;物業類型: 住宅 ;

        占地面積: 7072 平方米;建筑面積: 78908 平方米;

        其中住宅: 78020 平方米;商 場: 無 平方米;

        寫 字 樓: 無 平方米;地下 室: 900 平方米。

        其它須說明情況: 無 。

        第二條 委托維修保養服務項目、內容、范圍約定

        1、 日常維護保養、一級保養、二級保養、故障維修、中修、大修以開元國際《設備管理手冊》定義為準。

        2、 日常維護保養、一級保養、二級保養、中修、大修周期以開元國際《設備管理手冊》規定的周期為準。

        3、 日常維護保養、一級保養、二級保養標準應不低于開元國際企業標準Q/KYGJ60001~60031-20xx《房屋設備保養標準》所規定的要求。

        4、 委托維修保養服務項目、級別、范圍協議條款見合同附表《委托維修保養服務項目、內容、范圍一覽表》。

        5、 本合同委托服務內容不包含設備的中修、大修及更新改造,若甲方有需求另行簽定委托合同。

        第三條 合同期限

        本合同期限為 壹 年。自 20xx年 1 月 1 日起至 20xx年 12 月 31 日止。

        第四條 甲方、丙方權利、義務

        1、 除合同第二條已明確委托乙方負責的工作外,其它工作均由丙方負責。

        2、 甲方及丙方有根據開元國際企業標準對乙方服務過程及效果進行監督、檢查、評分的權利,亦有檢查乙方工作人員的工作態度、勞動紀律、儀容儀表等是否符合開元國際標準的權利。若乙方達不到標準要求,甲方有要求乙方整改返工,扣減乙方服務費,直至解除合同的權利。

        3、 甲方有向乙方提供設備技術資料的義務。

        4、 甲方有審核、批準乙方分包特殊分項的權利。

        5、 丙方有向乙方無償提供必要用水用電接駁點及梯子、臺鉆、沖擊鉆等大型工具的義務。

        6、 丙方有按時支付維修保養費用的義務。

        7、 丙方有為乙方開展工作給予適當、必要配合的義務。

        8、 乙方維修養護過程中若須更換設備配件,若配件由丙方支付費用,則丙方有權對其進行審批、驗證。

        9、 合同沒有明確應由甲方承擔的其它權利和義務均由丙方承擔 。

        第五條 乙方權利、義務

        1、 乙方負責本合同第二條約定的維修養護內容,合同以外的服務內容丙方可以采取口頭委托,乙方應及時完成,經甲方審核后由丙方支付服務費用。

        2、 經甲方同意后,乙方有將部分特殊分項分包的權利

        3、 乙方有提供不低于開元國際企業標準服務的.義務。

        4、 乙方有要求甲方、丙方作適當、必要配合的權利。

        5、 乙方有權要求丙方管理處按期付款

        6、 乙方有就約定服務范圍內的保養、維修工作制定保養計劃、作好維修保養記錄的義務。

        7、 乙方有監督、檢查丙方負責的本合同委托服務范圍外的維修保養工作質量的權利。

        第六條 質量安全要求

        1、 乙方服務質量符合開元國際企業標準,接受開元國際樓檢評分,評分(服務范圍內的得分率)應達到 95 分以上,少一分扣減1%的月維修保養費。

        2、 乙方服務質量滿足市優、省優、國優考評要求。

        3、 乙方必須保證維修保養(第三條規定的)工作期間乙方人員及第三方人員的安全。

        第七條 維修養護費用

        1、 本合同約定范圍內的機電設備維修、養護費按甲乙丙三方核定的設備維修、養護單價逐項計費。

        2、 按月支付,每月合計人民幣肆萬捌仟玖佰叁拾伍元整(¥48935.00) 。(詳見《委托維修保養服務內容、范圍一覽表》)。

        3、 乙方在維修養護工作中所耗用的輔材(不構成設備實體的材料。如清洗用的汽油、棉紗等)費用已包含在本合同價款內,甲方不再支付。

        4、 維修養護過程中更換的配件,一次維修配件價格合計低于150元的,由乙方支付,高于150元的,由丙方支付。

        5、 本合同約定范圍內的機電設備維修養護費調整須另行簽定協議。

        第八條 違約責任

        1、 因乙方原因造成丙方服務質量未達標或引起業主投訴,一經證實,甲方有權對乙方進行處罰,并要求限期整改,并根據投訴問題嚴重程度扣減乙

        方1-10%月服務費(扣減標準由甲方核定)。

        2、 因丙方負責范圍內的維修養護工作不到位,而引發的乙方服務質量不達標,由丙方負責。

        3、 如因甲方配合不利等原因造成乙方損失,乙方有權要求甲方給予經濟補償。

        第九條 其它事項

        1、 本合同未盡事宜雙方可協商解決。若對本合同的條款進行修訂更改或補充,須簽訂書面補充協議,補充協議與本合同具有同等效力。

        2、 合同規定的服務期滿,本合同自然終止,雙方如續訂合同,應在合同期滿三個月前向對方提出書面意見。

        3、 本合同執行期間,如遇不可抗力,致使合同無法履行時,雙方均不承擔違約責任。

        4、 本合同之附件均為合同有效組成部分;本合同及附件內,空格部分填寫的文字與印刷文字具有同等效力。

        5、 本合同一式三份,甲、乙方及甲方管理處各執一份,具有同等法律效力。

        6、 本合同自雙方代表簽字之日起生效。

        甲方簽章:

        代 表:

        年 月 日

        乙方簽章:

        代 表:

        年 月 日

        丙方簽章:

        代 表:

        年 月

      保養合同 篇7

        甲方:

        乙方:

        根據《中華人民共和國民法典》等有關法律、法規規定,本著平等、自愿的原則,甲乙雙方就甲方空調維修事

        宜達成如下協議:

        第一條合同概況:

        (1)合同地址:

        (2)合同總價:

        (3)合同范圍:甲方場所內所有空調設備保養、清洗業務

        (3)承攬業務期限:年月日至年月日

        (5)付款方式:第一次內外機保養結束后,甲方向乙方支付保養費用總額的50%為____元,第二次清洗結束后,

        甲方再向乙方支付保養費用總額的30%為____元,一年到期后,甲方推遲10天向乙方付清尾款為____元。

        其他乙方提供的零部件所產生的款項(如四通閥、壓縮機、電腦板等),自合同簽訂日起每半年支付一次。

        第二條保養要求

        保養人員要求:乙方工作人員在現場作業時,應遵守甲方的相關制度,對于特殊工種,乙方現場施工人員應有廠家特約授權維修資格證書,無此類資格證的員工不得進入現場作業,由此帶來的任何后果由乙方承擔。

        第三條保養質量及說明

        保養質量:保養質量遵照國家規范和行業標準以及甲方要求,保質保量完成各項保養項目。具體內容如下:

        1、乙方對甲方的空調一年內室內外機保養及清洗四次,室內過濾網每月清洗一次;

        2、空調室外機:用空調專用清洗劑清洗冷凝器,檢查壓縮機冷凍油潤滑度及油位,電機電路安全檢查、制冷系

        統壓力、電流測試、壓力溫度測試確保正常使用;

        空調室內機:過濾網清洗、電路檢查測試、蒸發器清洗和排水管及電器系統等部份的運行情況調整。

        3、空調在維修時使用的制冷劑、電容、傳感器等小物件,甲方不再向乙方支付任何費用;

        4、壓縮機、電腦板、四通閥、電機等空調相關的設施如壞,則由甲方自購或乙方代購,乙方無償維修;

        5、在合同有效期間,甲方空調機組運行出現故障,乙方應在接到甲方報修通知8小時內到達現場(天氣等不可

        抗拒因素延誤除外)進行故障排除,直到恢復正常運行(設備零件損壞需要加工或訂貨除外)如乙方長時間

        未到達修復,影響甲方營運的損失、維修的費用等皆由乙方承擔;

        6、乙方以優惠的價格為甲方提供各種空調配件。

        第四條服務界定范圍

        1、本合同乙方所述的服務費不含甲方設備改造、更換、遷徙變動等原因造成的費用,涉及該費用將用乙方最優

        惠價格向甲方另行收取;

        2、乙方不對甲方自行購買的零配件質量問題承擔任何責任,乙方對自己提供的零配件承擔質量保證,乙方不承

        擔任何意外、破壞、遺失或損壞的.責任,除非是乙方服務人員的疏忽所致;

        3、甲方應配備消防設施及其它火災保險,乙方不負責火災責任及其它災難性賠償。

        第五條甲乙雙方責任

        1、乙方責任:

        (1)乙方負責人全面負責施工現場的管理工作,對施工現場的設備及人員安全負責,并遵守相關規定;

        (2)由于維護不當,造成的責任及損失由乙方負責;

        2、甲方責任:負責維護施工現場的指導監督工作,以便維護工作順利進行。

        第六條合同效力

        1、解決合同糾紛的方法:凡本合同執行過程中發生的一切爭執,應通過友好協商解決,如不能解決,則應申請

        國家有關部門按民法典的規定進行訴訟,訴訟費用由敗訴方承擔;

        2、法律效力:本合同一式兩份,甲、乙雙方各執一份,具同等法律效力,自雙方簽訂之日起生效。

        需方:

        供方:

        單位名稱:____

        單位名稱:

        代表簽字:____

        代表簽字:

        日期:____

        日期:

        電話:____

        電話:

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