房屋拆除合同范文集合八篇
隨著人們法律意識的加強，合同的類型越來越多，它可以保護民事法律關系。擬定合同的注意事項有許多，你確定會寫嗎？以下是小編為大家收集的房屋拆除合同8篇，歡迎閱讀與收藏。
房屋拆除合同 篇1
發包方： (以下簡稱甲方) 承包方： (以下簡稱乙方)
依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》等規定，對旬陽縣城關第二小學院內一棟教學樓進行拆除。經雙方協商，為明確雙方職責，保證拆房工作順利進行，簽訂合同如下：
一、 拆房工程項目：
1、 拆房工程范圍：
2、 拆除房屋建筑面積約 平方米，按本合同確定的單價結算。
二、 合同價格：
確定拆除房屋建筑面積單價為 80.00(捌拾) 元/平方米，合計總人民幣48000.00元，大寫人民幣：肆萬捌仟元整。
付款方式：
由乙方先行墊資，一年內付清。
三、 合同工期：
1、本工程自月日開始拆房，拆除工期自拆遷時間確定后，7日內完成，情況特殊的在簽訂合同時另行協商。
2、 施工期間如遇人力不可抗拒的因素，雙方可另行協商延長工期。
四、 拆房要求：
1、 乙方承攬的拆除舊房范圍必須根據合同確定的紅線范圍內及甲方指定的實施拆除作業，包括所有建筑、構筑物及一切設施，拆至原房屋基礎底止，并將建筑垃圾清運完畢。拆除后的建筑材料歸乙方所有，由乙方自行處理。
2、 房屋拆除開工前，施工單位應編制拆除工程施工組織設計(包括施工方案及安全技術措施計劃)，并報管理單位審批備案;應落實項目負責人，技術負責人、安全管理人員花名冊并報管理單位備案;乙方在拆除現場必須設置現場辦公室，并建立安全生產管理責任制，明確安全生產文明施工管理目標和安全職責。
3、 乙方在拆除房屋時要始終貫徹安全第一的方針，施工項目負責人和技術負責人要現場指揮拆除作業，如有事離開時，必須有12名施工管理人員(持有上崗證)留在拆房現場指揮拆除作業。
4、 拆除工程現場必須設置圍護封閉。在市區主要路段、交通要道兩側，圍護高度不得低于2.5米，圍護應做到清潔整齊、無破損，不得有礙市容觀瞻。拆除工程二層以上必須搭設腳手架，在市區主要干道兩側和居民住宅周圍進行拆除工程，必須采用鋼腳手架和密目式安全網封閉形式，必要時搭設防護隔離棚。
5、 乙方從事拆房工作的人員參加人身安全保險，保險單送管理單位效驗備案。無保險者一律不得拆房。
6、 乙方必須首先對種類窖池、水池、水井及電線、電纜等危及人身安全的設施、障礙物進行清理或清除，并設置明顯的警告牌，清除各類事故隱患，確保拆房施工現場的安全。
7、 進入施工現場，必須頭戴安全帽，腳穿勞保鞋，高空作業不準疲勞作業并應系好安全帶，進入危險區域應采取嚴格的'防范措施。不準酒后從事拆除作業。
8、 拆除工程作業一般自上而下，按順序進行，不得立體交叉拆除作業;拆除時應先拆除非承重結構，后拆除承重結構;拆除欄桿、樓梯和樓板、腳手架應與同層次整體拆除進度相配合。
9、 做好現場文明施工，房屋材料必須堆放整齊，周圍道路溝管暢通，不準亂占馬路和人行道，嚴格執行門前三包制度，瓦礫雜物不準散置馬路，要每日清鏟干凈。
10、 從承接拆房施工任務至拆房完畢經甲方驗收合格并移交甲方前，乙方對施工現場負全面責任。乙方在拆房過程中如出現拆房人員或其他人員人身傷亡事故，一切責任均由乙方承擔，與甲方無涉。
11、 拆房施工人員必須遵紀守法，不準行兇斗毆，不準聚眾，不準違反治安管理規定，服從統一管理。
五、 違約責任：
1、 乙方承接的拆房工程不得轉包，如一經發現，甲方有權終止合同，由此造成損失的，均由乙方承擔經濟和法律的全部責任。
2、 甲方交付乙方單體建筑物(構筑物)被拆房屋鑰匙后，乙方應立即組織人員進場施工，如果乙方三天內不組織人員進行施工，甲方扣除違約金1000元;如乙方七天內不組織人員進場施工，甲方扣除乙方違約金3000元外，并可另安排施工隊伍進場施工，所需拆房費用由乙方承擔。
六、 本合同經雙方簽字蓋章后生效。
七、 本合同一式二份，雙方各執一份。
甲方(簽字蓋章)代表：
(簽字蓋章) 乙方： 負責人：
年 月 日
房屋拆除合同 篇2
發包方：x中學(以下簡稱甲方)
承包方：x公司(下簡稱乙方)
甲方將校園內部分D級房屋拆遷項目委托乙方進行拆除施工和渣土清運。為明確雙方的權利和義務，經甲乙雙方共同協商，簽訂本協議。
一、施工內容及工程量：
1、施工內容：建筑物拆除，渣土清運。
2、拆除標準：按甲方招標要求拆除范圍內的房屋以及渣土清運。
3、施工中拆下的各類廢舊材料歸乙方所有，均由乙方自行處理。
二、工程價款及結算方式：
1、工程價款：
經公開招標，拆除項目總金額為：叁萬肆仟伍佰元(￥34500.00元)
2、結算方式：
(1)合同簽訂時，乙方一次性付清工程款。
(2)乙方報名時的報名費轉為押金，待拆除工程全部結束，渣土清運完成，平整好施工場地，經甲方組織驗收合格后，退還乙方的押金。
三、施工日期：
1、本合同工程定于20x年2月23日開工，于20x年3月8日竣工。
2、因不可抗力或天氣影響等因素不能按時開工或竣工時，甲乙雙方可以重新約定開工或竣工日期。
四、雙方責任及權力：
甲方：
1、乙方進場后，甲方向乙方進行施工交底，交待清楚施工現場周圍地下障礙物與在施工中需注意的事項并提供有關技術資料。
2、負責協調切斷通往被拆除區域內的水源、電源、通信等線路。
3、配合乙方對施工人員進行安全教育。
4、甲方指定葛杰善為工程項目負責人，負責協調施工中有關事宜并監督乙方的施工全過程。
乙方：
1、負責編制施工方案，制定安全、環保措施。
2、積極配合甲方的工作。
3、認真貫徹執行國家有關部門對建筑施工提出的各項要求和規定，做到文明施工、安全、按期完成施工任務。
4、必須嚴格按照相關法規條文施工作業，注意環保要求：控制噪聲，避免不安全因素發生。
5、負責機械及人員的安全，加強對施工人員的安全教育及防范措施，確保施工中萬無一失;并負責其施工人員的安全保險，對因管理不善所發生的任何安全責任事故，責任由乙方承擔。
6、服從甲方現場管理人員的`指揮，尊重甲方的管理制度。
7、乙方指定倪前鵬為工程項目負責人，全權負責工程拆除事宜并及時向甲方通報工程拆除有關情況。
五、違約責任：
1、違反本合同規定，甲、乙雙方各自承擔其責任。造成的損失由責任方全部承擔(含經濟損失)。
2、合同執行中發生糾紛，雙方應做好協商解決，協商解決不成的可向當地人民法院起訴。
六、其他：
1、本合同簽字生效后甲、乙雙方如有未盡事宜或對合同條款修改，需經方協商同意并簽訂補充協議。
2、補充協議及附件與本合同正文有同等的法律效力，雙方須共同遵守。
3、本合同自甲乙雙方的法定代表人或授權委托代理人簽字并加蓋各自公章之日起生效。
4、本合同一式四份，甲乙雙方、局基建辦、監察室各執一份，具有同等法律效力。
甲方：乙方：
代表人：代表：
20x年2月20日20x年2月20日
房屋拆除合同 篇3
發包方（以下簡稱甲方）：
承包方（以下簡稱乙方）：
依照《中華人民共和國合同法》、《建筑安裝工程承包合同條例》、建設工程及其他有關法律法規，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，經雙方協商，就本工程施工中的有關勞務提供及其他事項，達成如下協議：
第一條：工程概況
一、工程名稱：
二、工程地點：
三、工程內容：
第二條：承包范圍
一、范圍內
所有建筑物：（拆除范圍詳見附圖）
二、拆遷上訴所列房屋至地坪，拆除至室外地坪為±0
第三條：工程工期
一、進場日期：年月日，竣工日期：年月日
二、總工期為月，工程進程按甲方所動遷騰房情況，騰空一間拆除一間，為使拆除工程順利進行，甲方需在合同簽訂后一個月內交付乙方總拆除建筑物%，兩個月內交付乙方總拆除建筑物的%，剩余需拆除的建筑物在年月份之前交付給乙方。
第四條：合同價款、工程款支付及結算
一、方向甲方支付元/㎡。
二、合同簽訂日內，乙方向甲方交納首期拆除工程費萬元。
三、當工程進行到%，剩余需拆除的建筑物在年月份之前交付給乙方。
第五條：甲乙方工作職責
一、甲方責任：
1、負責擬拆除房屋的'斷水、斷電、斷氣、斷通訊等工作。
2、配合乙方做好各方面協調工作。
3、保證擬拆除房屋建、構筑物的完整性。
4、負責對拆遷施工現場的監督、檢查。
5、負責對拆除完畢的地塊進行驗收。
二、乙方責任：
1、按甲方要求按時進入拆遷現場，保證工期的順利完成。
2、負責對本協議所列拆除范圍內所有建筑物及附屬物的
拆除、清運、清掃等工作。
3、因乙方原因造成的各種事故、行政處罰等一切責任、費
用等均由乙方自行承擔。
4、編制拆除環保方案及安全施工方案，在拆除現場堅持文
明施工，對出入施工現場的道路及時安排人員清掃，回
收材料的堆碼應有嚴格的區域，嚴禁在道路、通道堆放任何材料。
第六條：違約責任
一、若甲方按照合同規定時間交付施工場地，而乙方不能按
合同規定時間完成拆除仍任務，則按每延期一天罰款
5000元/天。
第七條：安全施工
一、乙方按有關規定，采取嚴格的安全防護措施，承擔由于
自身安全措施不力造成事故的責任和因此發生的費用。
二、進場前應對機械、人員進行投保。保險費用在報價中考慮，
甲方不另行支付。乙方應遵守現場的一切規章制度，因乙
方原因造成的安全事故由乙方負責一切責任。
三、發生重大事故，乙方應按有關規定立即上報有關部門并通
知甲方代表。同時按政府的有關要求處理。
四、乙方在動力設備、高壓線路、地下通道、易燃易爆地段及
街交通要道附近施工前，甲方需安排專業人員配合。
第八條：爭議
甲乙雙方發生爭議時，應該本著友好合作的宗旨，協商解決。
本合同一式四份，雙方各執二份，簽字蓋章同具法律效力。
本合同訂立時間：年月日
發包方：包方：
地址：地址：
法定代表人：法定代表人：
委托代理人：委托代理人：
電話：電話：
房屋拆除合同 篇4
甲方：
乙方： 身份證號碼：
拆遷承辦單位:
為了加快舊城改造步伐，提升我區城市形象，根據規劃要求，決定對 周邊地塊進行拆遷改造，需拆除乙方位于該片區范圍內的房屋一處，該房屋坐落 路 樓 單元 戶。經甲乙雙方充分協商，達成協議如下：
一、乙方自愿服從規劃有關要求，同意拆除上述房屋，并要求進行房屋補償。
二、房屋補償面積
1、應拆遷補償面積：以原拆遷安置協議、購房協議、購房合同中載明的房屋建筑面積為準，建筑面積為 平方米。
2、公攤面積補助：給予應拆遷補償面積的 ﹪作為公攤面積補助，計 平方米。
3、住房改善面積：每戶增加 平方米建筑面積。
實際拆遷安置面積為 平方米。
三、乙方選擇房屋為：
戶型面積㎡選擇套數面積合計
備注：
。
選擇安置房屋總組合面積 (超出/不足)實際拆遷安置面積 平方米，該部分費用待簽訂分房協議時結清。
四、乙方在規定時間內簽訂協議并搬家騰房，甲方應對乙方實施如下補償及獎勵：
1、搬家費。每戶為 元。
2、臨時過渡補助費。按應拆遷補償面積每月25元/㎡的'標準計發，過渡期限為36個月，從搬家騰房并交出舊房鑰匙之日起開始計算，計 元。若超出過渡期限，按每月40元/㎡的標準逐月發放。
3、簽訂協議獎勵費：每戶 元。
4、拆遷面積獎勵費：每戶給予應拆遷補償面積 元/㎡，計 元。
5、速遷獎勵費：每戶 元。
6、儲藏室補償費：儲藏室面積為 平方米，按 元/㎡，計 元。
7、閣樓補償費：閣樓面積為 平方米，按 元/㎡，計 元。
8、有正規營業執照的住宅與非住宅兼用房屋，每戶給予 元補償。
上述各款項合計人民幣(大寫) 元。(￥ 元)
五、回遷時間： 年 月 日。
六、乙方須在拆遷通知規定的交房期限前15日內，搬家騰房并交出舊房鑰匙，經甲方驗收合格后 個工作日內向乙方支付補償款。
七、因乙方未在規定時間內搬家騰房，按河南社區自建多層居民樓拆遷安置補償方案執行，若造成甲方不能按時開工，由此造成的后果及法律責任，由乙方承擔。
八、本協議簽訂后，乙方需將原拆遷安置協議、購房協議、購房合同等材料交付甲方(若乙方不能提供原全部證件的，本協議簽訂后，原證件全部作廢)，并保證房屋無糾紛、抵押等相關問題，如因乙方原因導致相關稅費未付清等原因，由此造成的后果及法律責任，由乙方承擔。
九、回遷交房前，雙方應按多退少補的方式結清補償房屋的差價款后，辦理回遷入住等相關手續。
十、本協議經甲乙雙方及拆遷承辦單位簽字蓋章后生效，不得涂改、轉讓、買賣、交易，違者本協議作廢。
十一、本協議一式四份，具有同等法律效力。
備注：
甲方(蓋章)： 拆遷承辦單位 乙方：
委托代理人：
簽字： 簽字： 聯系電話：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
執筆人 審核人
房屋拆除合同 篇5
發包方：大坪鎮大坪村委會下半坡村小組：王xx （簡稱甲方）
承包方：（簡稱乙方）
甲方在原老房子位置拆舊新建設住房，委托乙方進行拆除原老屋和渣土清運。為明確雙方的權利和義務，經甲乙雙方共同協商，簽訂本協議。
一、 施工內容及工程量
1、施工內容：建筑物拆除，渣土清運。
2、拆除標準：按甲方要求拆除范圍內房屋瓦片、老房子舊的材料、老墻土的渣土清運和平整好新建房的場地。
3、施工中拆下的各類廢舊材料按照甲方指定位堆放，歸甲方所有，甲方自行處理。
二、 工程價款及結算方式：
1、工程價款：拆除項目總金額為： 萬 _仟 _元（￥00.00元）
2、結算方式：
（1）合同簽訂時，甲方按工程款50%預付給乙方工程款，合計 _ _ _元。
（2）乙方拆除工程全部結束，渣土清運完成，平整好施工場地。經甲方驗收合格后，甲方將預留50%的工程款全部付給乙方，驗收不合格，經有關技術部門評估后由乙方承擔賠償一切損失。
三、工期要求：
1、本協議工程定于20xx年 月 _日開工，于20xx年 月日竣工。
2、因不可抗力或天氣影響等因素不能按時開工或竣工時，甲乙雙方可以重新約定開工或竣工日期。
四、 甲乙雙方責任及權力：
（一）甲方：
1、乙方進入施工現場后，甲方向乙方進行施工交底，交待清楚施工現場周圍地下障礙物與在施工中需注意的事項。
2、負責協調切斷水源、電源、通信等線路。
3、配合乙方對施工人員進行安全教育。
4、甲方工程項目負責人: _ _ ，負責協調施工中有關事宜并監督乙方的施工全過程。
（二）乙方：
1、制定出施工程序和步驟，做好故事安全防范措施。
2、積極配合甲方的工作。
3、按照甲方提出的各項施工要求和規定，做到文明施工、安全、按期完成施工任務。
4、必須嚴格按照相關法規條文施工作業，避免不安全因素發生。
5、乙方要加強對施工人員的.安全教育及防范措施，確保施工中萬無一失。因乙方管理不善所發生的任何安全責任事故，由乙方自己承擔全部責任，甲方不承擔任何責任。
6、乙方指定 _ _為工程項目負責人，全權負責工程拆除事宜并及時向甲方通報工程拆除有關情況。
五、 其他：
1、本協議簽字生效后甲、乙雙方如有未盡事宜或對合同條款修改，需經方協商同意并簽訂補充協議。
2、補充協議及附件與本合同正文有同等的法律效力，雙方須共同遵守。
3、本協議自甲乙雙方的法定代表人或授權委托代理人簽字并加蓋各自公章之日起生效。
六、 違約責任：
1、違反本協議規定，甲、乙雙方各自承擔其責任。造成的損失由責任方全部承擔（含經濟損失）。
2、協議執行中發生糾紛，雙方應做好協商解決，協商解決不成的可向當地人民法院起訴。
本協議一式兩份，甲乙雙方一份，具有同等法律效力。
甲方： _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 乙方： _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
代表人： _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 代表： _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
20xx年 _月 _ 日 20xx年 _月 _日
房屋拆除合同 篇6
甲方：房屋征收辦公室
乙方：
根據《合同法》等法律規定，為明確雙方責任，確保征收工作中房屋拆除及現場清理工作的安全和進度，經甲、乙雙方平等協商訂立如下協議。
一、拆除地點及范圍
二、拆除面積
有照房屋面積 平方米，無照房屋面積 平方米，合計 平方米。
三、價款及支付方式
1、經甲乙雙方確定拆除房屋殘值取費按房屋評估單位測量登記面積為準。其中，有照房屋 元/平方米，無照房屋 元/平方米，合計 元（大寫： ）。
2、乙方在簽訂本協議時應一次性向甲方支付殘值費和殘值總額 %的合同履約保證金，上述兩項合計 元。
3、經甲方驗收合格后，甲方全額返還乙方交納的合同履約保證金。如乙方未能按時、按標準進行拆除及清理，根據具體情況甲方有權扣留部分或全部履約保證金，并由乙方承擔違約責任。
四、工程質量要求
乙方在拆除房屋及附屬物后，同時負責清理平整好現場，將拆除的建筑垃圾及時清理干凈，清運至有關部門指定的地點傾倒，嚴禁隨意拋灑，傾倒垃圾。乙方必須自覺接受城管等有關部門的管理。
五、乙方在施工中必須確保周圍道路、水電的暢通，保證排水管道不堵，周圍環境設施的完好，不得影響周圍居民的正常生活和工作。
六、乙方施工前必須制定安全作業規程和方案，并報甲方備案。同時采取有效的防范措施，實施封閉作業。
乙方指派 為房屋拆除及清理工地負責人，負責人要親臨現場指揮，嚴格按照安全、科學的.規范操作。
七、乙方在簽訂協議時必須向甲方提供乙方在保險部門繳納所有參加拆除施工隊人員的安全保險證明，并報甲方備案。乙方應按照國家相關規定及技術標準，采取切實可行的措施進行安全文明施工，保證施工進度。
八、施工中如發生傷亡責任事故，乙方必須按法定程序和時限報告有關部門，不得拖延、隱瞞不報。在拆除及清理過程中發生的一切安全事故及其損失，由乙方負全部責任，甲方不承擔任何責任。
九、乙方必須在被征收房屋驗合格后 日內完成拆除和場地清理工作。否則每拖延一天，罰款人民幣 元整（不可抗力及其他正當因素影響除外）。
十、本協議自簽訂之日起生效，共一式三份，甲乙雙方各執一份，市住建局安全生產辦公室備案一份。
甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）：
法定代表人： 法定代表人：
二○xx年 月 日
房屋拆除合同 篇7
編號： 號
甲方：xx市xxx公司工程部
乙方： 身份證號碼： 電話：
甲方現將xx小區舊辦公宿舍樓和單層廠房共二棟房屋以料代工的形式包給乙方負責拆除，經雙方共同協商制訂以下條款。
一、 拆除范圍：
1． 辦公樓全部拆完成并負責用勾機將所有承臺地梁全部挖起破碎；
2． 單層廠房（含拆石棉瓦、角鐵、金字架），并負責挖起基礎承臺及地梁并將挖起的承臺全部破碎；
3． 乙方包拆不包運土。
二、 乙方責任：
1． 必須具備有拆房的有關資質證書；
2． 安全方面：乙方工人必須要有持證拆遷人員20人；
3． 乙方工人在開工前必須進行各項安全操作教育；
4． 做到不違章指揮，不得違章操作；
5． 拆前乙方應將建筑物四周全部圍蔽，并設有安全警示牌，并派出專人在地面指揮。
6． 乙方工人在施工中造成自隊員工工傷事故或傷及他人的`一切經濟責任及法律責任由乙方自負。
三、 乙方勞動報酬：（以拆除下的材料代工的形式），經雙方協商確定以 元包給乙方拆除。
1． 拆下的鋁窗、卷閘門、木門屬甲方所得；
2． 拆下的鋼筋、槽鋼、角鐵、紅磚等及其他零星材料屬乙方所得；
3． 甲方按每塊紅磚0.08元回收計價給乙方。
四、 簽訂合同前，乙方除了要一次性全部交完承拆金外，還要交安全保證押金伍仟元，拆完成經驗收后才退還給乙方。
五、 本協議壹式叁份，甲方執貳份，乙方執壹份，雙方簽字后生效。希雙方共同遵守。
甲方代表簽字： 蓋章：
乙方代表簽字：
簽定日期：20xx年 月 日
房屋拆除合同 篇8
委托人： (以下簡稱甲方)
受托人：司(以下簡稱乙方)
因國家城市規劃建設需要，現對xx區xx地段，xx住宅小區二期工程用地范圍內的房屋依法行政拆遷.現就房屋拆除一事，甲方全權委托乙方拆除，經甲方審定，乙方具備合法施工資質.為保證施工順利進行，甲乙雙方根據有關法律法規，本著平等互利的原則，經友好協商，簽訂如下協議：
一、 乙方須服從甲方的統一部署，聽從指揮。
二、 乙方必須向甲方書面報告安全施工方案，并嚴格按照施工方案進行操作，所提供的施工方案作為本合同的附件，具有同等法律效力。
三、 乙方必須采取安全防范措施，出示安全警示牌和劃定警戒線，施工人員必須佩戴安全帽和統一標志，禁止穿高跟鞋、拖鞋進入施工現場，做到文明施工、安全施工。拆除房屋前，乙方須將保證安全、文明施工的具體措施書面報告甲方，經甲方同意后方可實施。
四、 甲方委托乙方拆除舊房面積約為叁仟平方米，其中貳仟平方米甲方不收取乙方的房屋拆除殘值費，其余壹仟余平方米按5m2收取拆除殘值，并由乙方向甲方上交拆除保證金壹萬元整。在拆除工作按期、按質完畢后，退還乙方。
五、 拆除期限為：20x年2月6日至20xx年4月30日。
實際拆除面積以及交接時間按照甲、乙雙方《房屋拆除交接驗收表》為依據。
六、 拆除房屋施工現場的安全責任人為 和李衛清，分別代表甲乙雙方負責監督現場安全工作。乙方應配備專業水電工作人員，拆除前先對房屋進行水電線路的拆除，消除一切不安全因素。在拆除施工過程中，一切安全事故由乙方自行負責。
七、 危險區域必須組織機械操作，費用由乙方自付。
八、 乙方必須按照甲方要求和現場實際情況，及時轉運拆除后的建筑垃圾或按甲方要求進行場地平整。
九、 乙方負責協助甲方回收每戶的水表、電表。
十、 在實施拆除過程與周邊發生的一切糾紛，由乙方負責解決。
十一、乙方在合同期限內未完工，甲方有權自行組織機械或另行委托其他單位進行施工，由此產生的'費用按實際發生額由乙方承擔。
未完工部分，乙方須按5元/㎡的標準向乙方支付違約金。
以上費用均從乙方上交甲方的保證金中扣除。
本合同一式四份，甲乙雙方簽字蓋章后生效，甲方三份，乙方一份，均具有同等的法律效力。
甲方：(蓋章) 乙方：(蓋章)
簽字： 簽字：
經辦人：(簽字) 經辦人：(簽字)
年月日：
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