工傷索賠申請書

工傷索賠申請書（通用14篇）

　　在一步步向前發展的社會中，很多場合都離不了申請書，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。那么大家知道正規的申請書怎么寫嗎？以下是小編為大家整理的工傷索賠申請書，希望能夠幫助到大家。

　　工傷索賠申請書 1

　　申請人：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號：

　　住址：

　　電話：

　　被申請人：__公司

　　事實與理由申請人__系__公司的職工，在工作期間出現工傷。現經__市人力資源和社會保障局工傷等級鑒定。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：

　　1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。

　　2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。

　　3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的`本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人：

　　____年__月__日

　　工傷索賠申請書 2

　　申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出申請人生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：在20__年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的.拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。

　　診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20__年12月8日作出（20__）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　申請人：

　　20__年12月25日

　　工傷索賠申請書 3

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：請求依法認定申請人在___(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在地點發生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院治療，診斷為__，現已住院治療__個月，花費醫藥費__元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　申請人：

　　20__年__月__日

　　工傷索賠申請書 4

　　申請人：___有限公司，住所：___。聯系人：___，聯系電話：區號—_______。

　　被申請人（受傷害職工）：___，女，19__年__月__日出生，漢族，住址___，身份證號碼：___，是__有限公司__車間__崗位操作工，聯系電話___。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人___在__月__日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人___是___有限公司職工，于__月__日進入公司，在__車間操作工崗位工作。在__月__日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人___右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費___元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向__省人力資源和社會保障廳對被申請人___右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：___

　　__月__日

　　工傷索賠申請書 5

　　申請人：____有限公司，住所：____。聯系人：____,聯系電話：區號-________。

　　被申請人(受傷害職工)：____，女，19__年__月__日出生，漢族，住址____，身份證號碼：____，是__有限公司__車間__崗位操作工，聯系電話____。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人____在20__年__月__日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人____是____有限公司職工，于20__年__月__日進入公司，在__車間操作工崗位工作。在20__年__月__日上晚班22時左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大黨總支書記、所長職務聯系電話：____________

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20__年11月3日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人________是襄陽市動物衛生監督所職工，于20__年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。

　　申請人________于20__年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人________頭部左額部一長約。

　　5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫院治療。

　　診斷為：

　　1、頭皮裂傷。

　　2、右手Ⅱ度燒傷。

　　3、全身多處軟組織傷。

　　4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20__年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！

此致

　　申請人：________

　　____年__月__日

　　工傷索賠申請書 6

__________市勞動和社會保障局__________站：

　　我是__________，男/女_____，身份證號：______________，于_____年_____月_____日進人_____公司工作，同時參加社會保險，在_____年_____月_____日在車間工作時不慎將_____（身體部位）燙傷，當時同事__________在場，事發后由__________把我送往__________醫院__________科住院治療，住院床號為__________。

　　特此報告。

　　報告人：_________________

　　_____年_____月_____日

　　工傷索賠申請書 7

　　申請人：__，男，_年_月_日出生，漢族，籍貫，住__市__街，是_公司職工。

　　被告：_公司，地址：____

　　法定代表人：__任_職務

　　聯系電話：___

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在__時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是__公司職工，__年_月被招入公司，擔任_工作，在_年月日上班時間，因為公司發生_工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在_市_醫院住院治療，現已治療_個月，花費醫藥費_元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　申請人(簽)：

　　__年_月_日

　　工傷索賠申請書 8

市勞動局領導：

　　我叫__，女，19__年生，中共黨員。20__年7月武漢冶金建筑專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業，分配至市自來水公司至今。

　　因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，20__年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。20__年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。20__年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20__年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。20__年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。

　　在本人住院休養的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的.關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

　　按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t16180—20__《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》d)四級

　　1)中度智能損傷，

　　2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;

　　《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

此致

敬禮！

　　申請人：

　　申請日期：

　　工傷索賠申請書 9

　　申請人：____，年月日出生，漢族現住________

　　被申請人：____，女，年月日出生，漢族，現住____

　　申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服__區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭__市法醫鑒定中心()法檢字第號《法醫學鑒定書》，該鑒定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的`相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。

此致

　　__市中級人民法院

　　工傷索賠申請書 10

　　申請人：____

　　被申請人：___.

　　法定代表人：___

　　委托代理人：___

　　請求事項：

　　依法認定申請人__的受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　___縣土地征用整理儲備中心于20__年二月二十八日將__村土地整理工程發包給___建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于20__年五月十日聘用申請人__到其工地上做工。20__年五月二十八日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

　　___縣勞動和社會保障局

　　申請人：__

　　工傷索賠申請書 11

　　被申請人：

　　法人代表：

　　電話：

　　電話：

　　請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。

　　我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6,7,8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫療費補助，其余按病假發放工資。

　　直至現在鋼板還沒有取出。現在在由于我的醫療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫院為了規范病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進一區隊，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致

　　沒有辦法報工傷，這是兗礦集團規定的，我已經對你是最好的照顧了，你想報工傷要先把隊里給你開的.工資扣回來”現在我該怎么辦？

　　無奈我只好求助于您，請求礦領導按工傷保險條例執行為盼。

　　此致

敬禮

　　申請人（簽字）：

　　________年____月____日

　　工傷索賠申請書 12

　　申請人：______

　　性別__

　　____年____月__日出生

　　民族__

　　籍貫

　　住______市______街

　　身份證號碼：______

　　是____公司職工

　　聯系電話__________。

　　被申請人：____公司

　　法定代表人：______任____職務

　　聯系電話：____________

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在______（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是______公司職工，于________年____月被進入該公司，在____崗位工作。在____年____月____日上班時間，發生____工作事故，致使申請人____部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫院治療，診斷為____，現已住院治療____個月，花費醫藥費____元。

　　根據《工傷保險條例》第__條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

____縣（市）勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：

　　________年____月____日

　　工傷索賠申請書 13

　　申請人：____被申請人：____

　　法定代表人：__________，職務：____董事長。請求事項：____

　　申請先予執行被申請人____公司向申請人支付拖欠的工資合共____元。

　　事實和理由：____

　　申請人____與被申請人____公司勞動爭議糾紛一案，于__年__月__日佛山市順德區勞動爭議仲裁委員會申訴，佛山市順德區勞動爭議仲裁委員會于__年__月__日受理了申訴。____與____公司之間勞動法律關系明確，被申請人拖欠申請人工資將近一年，致使申請人及其家人的生活陷入了困難之中，并給申請人及其家人的精神造成了巨大的精神痛苦及傷害，不先予執行將使申請人的生活受到嚴重影響；而且被申請人由逃跑拒絕支付工資的情形，不先予執行將導致日后無法執行，嚴重損害申請人的'合法權益。為緩決申請人目前生活的燃眉之急，特根據《勞動爭議調解仲裁法》第44條規定及《中華人民共和國民事訴訟法》第九十七條的規定，特向佛山市順德區勞動爭議仲裁委員會申請對被申請人____公司強制先予執行。

　　此致

_____勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　20____年____月____日

　　工傷索賠申請書 14

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。

　　事實及理由：___縣土地征用整理儲備中心于20__年__月__日將__村土地整理工程發包給___建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于20__年__月__日聘用申請人__到其工地上做工。20__年__月__日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

申請人：

　　20__年__月__日

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