工傷認定申請書

工傷認定申請書(匯編15篇)

　　在當今不斷發展的世界，申請書在生活中的使用越來越廣泛，我們在寫申請書的時候要注意態度要誠懇、樸實。那么大家知道正規的申請書怎么寫嗎？下面是小編收集整理的工傷認定申請書，歡迎閱讀與收藏。

工傷認定申請書1

　　申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

　　被申請單位：××公司，地址：×××××××

　　法定代表人：×××任××職務

　　聯系電話：××××××

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××市勞動保險部門

　　申請人（簽字）：××

工傷認定申請書2

　　申請人：

　　受傷害職工：

　　申請人與受傷害職工關系：

　　填表日期：年 月 日

　　職工姓名

　　性別

　　出生日期 年 月 日

　　身份證號碼

　　聯系電話

　　家庭地址

　　郵政編碼

　　工作單位

　　聯系電話

　　單位地址

　　郵政編碼

　　職業、工種或工作崗位

　　參加工作時間事故時間、地點及主要原因

　　診斷時間

　　受傷害部位

　　職業病名稱

　　接觸職業病

　　危害崗位

　　接觸職業病

　　危害時間

　　受傷害經過簡述(可附頁)申請事項：

　　申請人簽字：

　　年月日

　　用人單位意見：

　　經辦人簽字(公章)年 月日

　　社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字：

　　年月日負責人簽字：

　　(公章)年月日備注：

　　填表說明：

　　1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

　　3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

　　4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

　　5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

　　6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證;醫療機構出具的.職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。

工傷認定申請書3

　　申請人：姓名、性別、民族、年齡、職業、住址、聯系方式（法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職務）

　　被申請人：名稱，地址，聯系方式，法定代表人姓名、職務

　　申請人不服被申請人____年____月____日做出的________（具體行政行為），現向你局（廳）申請行政復議。

　　復議請求（對具體行政行為的.處理和行政賠償的要求）：

　　________________________________________

　　____________________________________________________________________________________________

　　主要事實和理由：

　　________________________________________________________________________

　　____________________________________________________________________________________________

　　此致

　　（勞動保障復議機關名稱）

　　申請人：________（簽名或蓋章）

　　年 月 日

工傷認定申請書4

　　申請人：王某 性別：男 身份證號碼： 家庭住址：

　　聯系電話：131xx

　　用人單位： 單位地址： 法人代表：

　　單位聯系電話：

　　請求事項：

　　申請認定 年 月 日所受傷害為工傷

　　事實情況

　　20xx年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經過）

　　根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。

　　此致

敬禮

申請人：王某（按手印）

　　20xx年1月15日

工傷認定申請書5

　　申請人：

　　職工姓名： 性別： 年齡：

　　身份證號碼：

　　用人單位：

　　職業/工種/工作崗位：

　　年 月 日受理 的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：

　　同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第 項之規定，屬于不得認定或者視同工傷的'情形。現決定不予認定或者視同工傷。

　　如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向 申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認定專用章)

　　年 月 日

　　注：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

工傷認定申請書6

　　申請人：XXX，性別，XX年XX月X日出生，民族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。

　　被申請單位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務聯系電話：XXXXXX

　　請求事項請求勞動部門依法認定申請人在XXX時間受傷為工傷。

　　事實及理由：申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔任XX工作，在XX年月日上班時間，因為公司發生XX工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫院住院治療，現已治療X個月，花費醫藥費XX元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

工傷認定申請書7

xxx市人民法院：

　　你院受理的'原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日s

工傷認定申請書8

　　申請人：XXX，性別X，XX年XX月X日出生，民族X，住XXX市XXX街，身份證號碼：XXX，是XX公司職工。 聯系電話XXXXX。

　　被申請人：XX公司，地址：XXXXXXX。

　　法定代表人：XXX任XX職務

　　聯系電話：XXXXXX

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在XXX(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是XXX公司職工，于XXXX年XX月被招入公司，在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時間，發生XX工作事故，致使申請人XX部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫院治療，診斷為XX，現已住院治療XX個月，花費醫藥費XX元。 據據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

工傷認定申請書9

　　申請人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX縣XX鎮XX村XX組人，住XX市XX區XX街，身份證號碼：XXXXXXXX，聯系電話：XXXXXXXXX。

　　被申請人：廣州市番禺區XXXXXX飲食店，地址：廣州市番禺

　　區XXXXXXXX

　　法定代表人：XXXX，聯系電話：XXXXXXXXXX。

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是廣州市番禺區XXXXX飲食店職工，于XXXX年XX月XX日被招入該飲食店，擔任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人XX受傷。申請人受傷后，立即在XXXXXX醫院治療，診斷為XXXX，后轉入XXXXXX醫院治療，仍診斷為XXXXXXX。

　　根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：XXXX

　　20xx年x月x日

工傷認定申請書10

　　申請人：xx，性別x，x年x月x日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：x。xx，x，xx年x月xx日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：xx。

　　被申請人：xxxx

　　被申請人法定代表人：x

　　定代表人：xx

　　職務：xx

　　地址：xx

　　電話：xx

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的`途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料

　　1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關系。

　　2、交通事故認定書一份

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

工傷認定申請書11

　　單位名稱(蓋章)： 認定申請人與工傷人員關系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個人社會保卡號：

　　工傷人員姓名：

　　事故發生(或職業病確診)時間： 年 月 日 時 分

　　事故發生經過(簡述)： 特別提醒 ：

　　《工傷保險條例》第十七條規定：

　　1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日

　　內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。

　　2、用人單位未在上述規定的'30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

　　3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準)，逾期不予受理。

　　此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

工傷認定申請書12

　　申請人：XXX 性別：女 年齡： 歲

　　單位： 職業：

　　住址：XXXXX市XXX區XXX小區 120 幢 35號

　　被申請人：XXXXX市勞動和社會保障局

　　地址：XXXXX 市 XXX 路 X 號

　　法定代表人：XXX 職務：

　　申請人因不服被申請人XXX年X月XX日作出的《工傷

　　認定結論通知書》（20xxX勞工傷認326號）具體行政行為，向XXXXX市**提出復議申請，要求撤銷該具體行政行為。

　　事實及理由：

　　我丈夫王XX系XXXXX市XX公司職工，X年X月被借調至XXXXX市XXX區XXXX單位，從事xx崗位工作。20xx年3月13日上午10時30分許，在XXXX單位辦公室突發病，同事當即撥打120急求電話，XXXXX市人民醫院現場搶救，并以“呼吸心跳驟停”收住院，住院后診斷為：多發腦干出血、蛛網膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，XXXX單位、XX公司領導十分關心，聘請專家，醫院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王XX于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫院出具死亡醫學證明書，死亡原因系：多發腦干大量出血。

　　XX公司于20xx年3月30日向XXXXX市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認為王XX在工作中突發疾病，經搶救155小時后死亡的情形，不屬于視同　　認定工傷范圍。

　　我認為XXXXX市勞動和社會保障局作出的結論不正確。理由：一是王XX系在XXXX單位工作崗位發病，屬于工作時間工作崗位上突發疾病，有4名同事證人證言為證；二、王XX突發疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送往醫院后，經醫院評定，達深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經醫院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫院的診斷證明書及搶救經過為證。因此我認為：王XX符合《工傷保險條例》第三章第十五條第（一）項的規定，在工作時間，工作崗位，突發疾病死亡的.情形，應該認定因工死亡。

　　王XX的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮據的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入；做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王XX在48小時內不經積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補償。但是王XX沒有在48小時搶救之內死亡的原因是醫療機構的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領導的全力關心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認為的王XX發病155小時之后死亡，不屬于因為死亡的情形，我們就得不到應有的待遇，對此我們不能理解。

　　勞動法律規范所體現的是傾斜立法、保護弱者的原則。工傷保險實行無過失補償，勞動者只要在工作時間工作場2

　　所、因工作原因受到傷害就應該獲得工傷保險補償，享受工傷待遇。做為王XX的妻子，我申請XXXXX市**撤銷XXXXX市X年X月X日作出的（20xx）X勞工傷認字量（236）號《工傷認定結論通知書》，以保障我的合法權益。

　　XXXXX市**

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　年 月 日

　　附：證據10份。

　　需準備的材料：

　　一、申請復議書一式3份。

　　二、附件材料：10份（全部復印2份）

　　1、工傷認定申請書（1份）

　　2、工傷認定結論通知書（1份）

　　3、死亡醫學證明書（1份）

　　4、診斷書（1份）

　　5、醫院搶救經過（1份）（需準備）

　　6、證人證言（4份）

　　7、工作所在的單位出具的事故報告（1份）

　　另需準備：

　　申請人XXX的身份證復印件及與王XX夫妻關系證明（結婚證復印件）

工傷認定申請書13

　　申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108xxxxxxxxxx8；嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210xxxxxxxx34。

　　被申請人：xxxx。被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：xxxxx。

　　請求事項：xxx

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工傷認定申請書14

　　 ****市人民法院： 你院受理的`原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據是：1****2******3*****。 在此，被告***請求法院委托*************法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　此致

　　申請人： 年月日

工傷認定申請書15

　　申請人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，住：xxxx工作單位：xx市xx小學

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷，并報銷相關費用。

　　事實及理由：

　　申請人是xx小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉衛生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。

此致

　　申請人（簽字）：

　　二xxx年x月xx日