事故交通協議書
在不斷進步的社會中，人們運用到協議的場合不斷增多，簽訂協議可以保護當事人的合法權益。相信很多朋友都對擬協議感到非常苦惱吧，下面是小編整理的事故交通協議書，希望對大家有所幫助。
事故交通協議書1
甲方（受害人）：____________身份證號：____________ 甲方委托代理人：____________身份證號：____________
乙方（駕駛人）：____________身份證號：____________ 乙方委托代理人：____________身份證號：____________ 年 月 日 時分，乙方駕駛號車在縣街上倒車時，撞傷行人。事故發生后，乙方將甲方送往醫院就診治療。根據國家民事賠償有關法律規定，甲乙雙方自愿達成以下賠償協議：
一、乙方承擔甲方住院期間的全部就診和治療費用。
二、乙方賠償甲方后續治療、勞務和精神損失費肆仟元（4000元）。
三、甲方自行承擔月日下午出院后身體及胎兒異常責任。
四、本協議簽字時，乙方通過事故處理警官支付甲方肆仟元（4000元）即視為本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時起與本案無任何關系。
五、雙方均認可以上賠償事項，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，以后甲方傷情及懷孕發生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。
六、本協議一式三份，甲乙雙方各持一份，留存交警部門一份。三份均是協議正本，具有同等法律效力。賠償收條原件由乙方收取，復印件留存交警部門卷宗備查。 甲方簽字（手印）：____________
甲方委托代理人簽字（手印）：____________ 乙方簽字（手印）：____________
乙方委托代理人簽字（手印）：____________ 甲方住址：____________
聯系電話：____________ 乙方住址：____________聯系電話：____________
簽約時間：____________年______月______日
事故交通協議書2
甲方(出租方)：：
乙方(承租方)：
甲方為位_____小區單xx元室房屋的出租方，乙方為該房屋的.承租方。20xx年xx月xx日乙方因用電不慎發生火災事故，造成甲方房屋及相關財產損失如下：
房屋損失：裝修損失：家具損失：家電損失：其他物品損失：應承擔的鄰居所受損失：共計項，折合人民幣xx元。火災經消防隊控制現無大礙，為妥善解決甲方因火災所受損失事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、火災所發生的所有損失全部由乙方承擔，其中以現金形式予以賠償的金額為：由乙方在xx年xx月xx日之前以現金方式一次向甲方全部付清，逾期按每天全部損失金額的。
2、房屋需恢復原狀部分的損失為：20xx年xx月xx日之前開始維修并須在20xx年xx月xx日之前完成恢復原狀的維修工程，逾期按進行處罰。
3、如因本次火災造成鄰居損失的，應由乙方負責全部賠償，乙方須在鄰居提起賠償要求30日內妥善處理完畢，并將處理結果告知甲方，如乙方未能及時處理，甲方有權代鄰居進行追討。
4、本協議執行過程中如雙方發生爭議，應協商解決，協商不成，由原告方向房屋所在地法院提起訴訟。
5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
甲方簽字：
乙方簽字：
日期：
事故交通協議書3
甲方：李輝，男、漢族、1982年12月2月出生，住本市 區 街號
乙方：張杰，男，漢族，1974年3月21日生，住本市回族區 樓號
20xx年3月21日19時左右，李輝在市區解放大道由西向東行走過橫線道時，張杰駕駛轎車沿解放大道由北向南行駛時與過橫道口的李輝相撞，造成李輝受傷的'交通事故。經公安交警部門事故認定，張杰負事故的全部責任，李輝不負事故責任。李輝受傷后經醫院住院治療10天，花去醫療費7000元，雙方在賠償數額上發生爭議，于20xx年4月15日，向交通事故調解中心申請調解，中心受理后于當月16日進行調解，經中心調解雙方自愿達成如下協議：
1、 由張杰一次性向李輝一次性賠償醫療費、誤工費、護理費、營養費、等共計8300元
2、
3、 賠償方式和期限：20xx年4月18日上午在調解中心一次付清 李輝收到上述賠償金后，自愿放棄追究張杰一切責任的權利，雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任
4、
5、 本協議經雙方自愿調解達成，一經簽訂不得反悔 本協議一式兩份，雙方各執一份，調解中心存檔一份，經雙方簽字后生效。
甲方：
乙方：
20xx年4月16日
事故交通協議書4
甲方：XXX，男，漢族，xx省xx市xx區XX號。身份證號4523XXXXXXXXXX，系“粵EXXX”號小貨車駕駛員。
乙方：XXX，女，漢族，xx省xx市XX號。身份證號4523XXXXXXXXX，系該交通事故受害人。
20xx年XX月XX日晚，甲方駕駛一輛小貨車在xx區xx路把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方右肋骨折斷三根。當晚，甲方立即將乙方送至xx醫院緊急救治。xx市xx區公安局交警大隊認定甲方負全部責任，乙方無責任，20xx年X月XX日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：
一、乙方住院期間的醫療費已由甲方承擔。
二、出院后，甲方一次性付給乙方后續治療費XX元、營養費XXXX元、誤工費XX元、護理費XX元、住院伙食補助費XX元、交通費XX元等費用，合計XX元。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的.任何其它賠償責任，以后互不追究。
四、本協議一式三份，雙方各持一份，XX交警大隊備案一份。
甲方（簽字）： 年 月 日
乙方（簽字）： 年 月 日
備注：此份協議，是車主與第三者之間的賠償協議，車主賠付完畢后，再拿這些材料去保險公司索賠。也可以直接到保險公司調解，將保險
公司作為丙方，三方達成賠償協議。
事故交通協議書5
甲方：___身份證號：___
甲方委托代理人：___身份證號：___
乙方：___身份證號：___
乙方委托代理人：___身份證號：___
____年____月____日時，甲方的車號為________的出租車停于________路邊，乙方醉酒駕駛摩托車從________往________行駛，撞至甲方出租車后，造成乙方右腿小腿骨折，甲方出租車后保險杠與尾燈損壞的交通事故。事故發生后甲方立即將乙方送至________醫院進行治療，后轉致________醫院，經確診為小腿骨折，再無其他傷勢。后經醫院治愈后于__20xx年________月________日出院，出院后經甲乙雙方協商，針對該起事故達成如下協議：對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：
一、甲乙雙方在公正、公平、自愿的前提下進行調解，此協議是雙方真實意思表示，雙方在協議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。
二、根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定，乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、康復費、后續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計________元人民幣。本協議簽字時，本案糾紛即時完結，甲方與乙方即時再與本案沒有任何關系。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調解且符合國家法律規定的，乙方承諾不再提起任何與本案相關的'訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利，以后無論乙方身體發生任何變化，甲方均不再負任何法律責任。甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等所有理由，向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。
三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性。
四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非民法典所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣拾萬元。
五、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，留存于調解機關卷宗一份。三份均是協議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字（手印）：___乙方簽字（手印）：___
甲方委托代理人：___乙方委托代理人：___
20xx年___月___日
事故交通協議書6
賠償人：汪x，男，26歲，漢族，車主，現住xx鄉xx村，身份證號碼：xxx
被賠償人：xx，男，56歲，漢族，農民，現住xx市**縣xx村，身份證號碼：xxx
20xx年xx月xx日，汪x在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，xxx由于騎著自行車看牛導致岔道，不小心和汪x駕駛的摩托車相撞，致使xx受傷。xx被撞傷后立即被汪x送到xxx醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院xxx天后于20xx年xxx月xx日好轉出院。
經雙方進行友好協商，達成一致，自愿達成以下賠償交通事故協議條款：
一、由汪x賠償xxx各項醫療費（不包含前期住院已經支付給xx的醫療費）、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、二次手術費、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計（總數額xxxx元—已經支付的醫療費xxxx元）=現在還需給付的金額xxxx元；
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，xx不得再追究汪x的`任何責任，放棄對賠償人的訴權；
三、雙方再無其他爭議。
四、本交通事故協議書范文一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。
賠償人：（簽名）_____被賠償人：（簽名）_____
事故交通協議書7
甲方：身份證號：
乙方：身份證號：
對于年月日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：
一、甲方自愿賠償乙方住院費___元整。護理費、誤工費、后續治療各項損失賠償計幣捌仟元整（小寫：___元）。費用共計壹萬元整（小寫：___元）
二、損失賠償包括乙方的護理費、誤工費、后續治療費等各項損失賠償。
三、本協議簽定時，甲方支付乙方___元，余款在交警大隊簽訂責任認定書后支付。乙方的具體配合工作是指本協議第七條的.約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權拒絕支付剩余款項。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定、提供所有票據等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。
七、本協議自雙方當事人簽字后生效。
八、本協議一式三份，甲、乙雙方及交警部門各執一份。
甲方：
日期：_____年____月____日
乙方：
日期：___年____月____日
事故交通協議書8
甲方：
乙方：
對于 年 月 日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經支付的 0.00元)。
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
三、本協議簽定時，甲方支付乙方 00.00元，余款在乙方配合甲方向保險公司理賠后，支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協議第七條的約定。乙方不配合甲方工作的`，甲方有權拒絕支付剩余款項。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定、提供所有票據等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。
七、本協議自雙方當事人簽字后生效。
八、 本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
年 月 日
年 月 日
事故交通協議書9
肇事方：_________（以下簡稱甲方）
受害方：________（以下簡稱乙方）
甲方立即采取積極搶救措施將乙方送到____醫院治療，經診斷：____在此期間乙方共花費醫療費_______，乙方在____醫院住院____天進行康復休養。
目前傷勢已經基本痊愈，根據醫師的意見可以回家進行調養。乙方病情痊愈后，請求給予一次性處理。甲方同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協議：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。
二、甲方已替乙方支付的醫療費_______，由甲方承擔。
三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方兩萬___人民幣整（其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用）。
四、乙方在簽訂此協議后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。
五、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的'索賠的費用最終和全部賠償數額。
六、甲方與乙方簽訂此協議后，甲方應當一次性立即給付乙方兩萬人民幣。
七、甲方在付清錢款后，乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方。如果找不到原件票據應當出具書面說明。
八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。
九、（1）本協議甲乙雙方簽定后，一方出現反悔或違反此協議的規定，根據中華人民共和國合同法的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金5000元。
（2）如果乙方違反此協議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付甲方5000元的違約金。
十、本協議一式兩份，雙方簽字后生效，甲乙雙方各執一份。協議是自愿達成調解憑證，一經簽定后不得反悔。
我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。
甲方：________
乙方：_________
_____年____月____日
事故交通協議書10
賠償人：__，男，26歲，漢族，車主，現住__鄉__村，身份證號碼：__x
被賠償人：____，男，56歲，漢族，農民，現住__市__縣__村，身份證號碼：__x
__年__月__日，__在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，__x由于騎著自行車看牛導致岔道，和__駕駛的'摩托車相撞，致使__受傷。__被撞傷后立即被__送到__x醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院__x天后于20xx年x月__日好轉出院
經雙方進行友好協商，達成一致，自愿達成以下賠償交通事故協議條款：
一、由__賠償__x各項醫療費(不包含前期住院已經支付給__的醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額22138.30-已經支付的醫療費16000元)=現在還需給付的金額10769.15元;
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，__不得再追究__的任何責任，放棄對賠償人的訴權;
三、雙方再無其他爭議。
四、本交通事故協議書范文一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。
賠償人：(簽名)被賠償人：(簽名)
事故交通協議書11
甲方：xxx，男，云南省大理州西濱鎮際后村人。
乙方：xxx，女，云南省大理州梅仙鎮丁地村人。
20xx年7月10日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至尤溪縣醫院緊急救治。住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。20xx年7月15日，乙方治愈出院。雙方友好協商，并經雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協議如下：
一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。
二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費元，誤工費元，鑲牙費300元，復查費元，合計元。
三、以上各項費用一次性付清后，甲方不再負任何責任。
四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。
甲方(簽字)：乙方(簽字)：
xx年xx月xx日xx年xx月xx日
事故交通協議書12
當事人：________（肇事方）身份證號：____________聯系方式：________（以下簡稱甲方）
當事人：________（受害方）身份證號：____________聯系方式：________（以下簡稱乙方）
_____年____月____日，在____發生交通事故造成____受傷，交通事故發生后，甲方立即采取積極搶救措施將乙方送到____醫院治療，經診斷：____在此期間乙方共花費醫療費____元，乙方在____醫院住院____天進行康復休養。
目前傷勢已經基本痊愈，根據醫師的意見可以回家進行調養。乙方病情痊愈后，請求給予一次性處理。甲方同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協議：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。
二、甲方已替乙方支付的醫療費____元，由甲方承擔。____
三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方兩萬元人民幣整（其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用）。
四、乙方在簽訂此協議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。
五、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。
六、甲方與乙方簽訂此協議后，甲方應當一次性立即給付乙方兩萬元人民幣。
七、甲方在付清錢款后，乙方應當將住院期間的'醫療票據全部給付甲方。如果找不到原件票據應當出具書面說明。____
八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。
九、（1）本協議甲乙雙方簽定后，一方出現反悔或違反此協議的規定，根據<中華人民共和國合同法>的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金5000元。
（2）如果乙方違反此協議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付甲方5000元的違約金。
十、本協議一式兩份，雙方簽字后生效，甲乙雙方各執一份。協議是自愿達成調解憑證，一經簽定后不得反悔。____
我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。
甲方：________
乙方：_________
見證人：___________
_____年____月____日
事故交通協議書13
甲方：
性別
族別
出生于____年___月___日
籍貫
住址
身份證號：
乙方
性別
族別
出生于____年___月___日
籍貫
住址
身份證號：
因甲方駕駛摩托車從到方向行駛，在行至處與___駕駛的車牌為“______”貨車相撞，致___受傷。___受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，___已基本康復。經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。
一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用27000元（大寫：貳萬柒仟元整）由乙方支付；
二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣6180元。（大寫：陸仟壹佰捌拾元）。該款由甲方兩人自行分配（如何分配與乙方無關）。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續進行復查（或治療）由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。
四、雙方當事人在協議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。 1
五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的'賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。
六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。
七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還；如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。
九、本協議雙方簽字（或蓋章）后生效。
甲方（兩人）：
乙方：
____年___月___日
____年___月___日
在場人簽字：
事故交通協議書14
9年30月晚約19時30分，甲方李海靜駕駛的馬自達3與乙方曹銳駕駛的比亞迪L3在 路段發生相撞導致交通事故，造成乙方車輛尾部受傷，車輛損害。經淮安市公安局交通警察支隊第二大隊認定：甲方負追尾全部責任。
經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：
一、甲方李海靜自愿賠償給乙方曹銳各項損失共計人民幣 元(包括已經支付的 元)。
二、第一項的.損失賠償包括車輛損失賠償。
三、本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的 元。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。
五、本協議自雙方當事人簽名后生效。
六、本協議一式二份雙方各存一份。
甲方：
乙方：
身份證號碼：
身份證號碼：
年 月 日
年 月 日
事故交通協議書15
賠償人：________，男，26歲，漢族，車主，現住____，身份證號碼：____
被賠償人：____，男，56歲，漢族，農民，現住____，身份證號碼：____
____年____月____日，________在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，____由于騎著自行車看牛導致岔道，和________駕駛的摩托車相撞，致使xx受傷。____被撞傷后立即被________x送到xxx醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院____天后于 ____年____月____日好轉出院。
經雙方進行友好協商，達成一致，自愿達成以下賠償交通事故協議條款：
一、由________賠償____各項醫療費（不包含前期住院已經支付給xx的醫療費）、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計（總數額2238.30—已經支付的醫療費6000元）=現在還需給付的金額元；
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，____不得再追究________的'任何責任，放棄對賠償人的訴權；
三、雙方再無其他爭議。
四、本交通事故協議書范文一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。
賠償人：（簽名）________
時間：________
被賠償人：（簽名）_______
時間：_________