工傷賠償申請書

工傷賠償申請書15篇

　　當下市場經濟活躍，交易頻繁，很多場合都離不了申請書，我們在寫申請書的時候需要注意問題。來參考自己需要的申請書吧！下面是小編為大家整理的工傷賠償申請書，歡迎閱讀與收藏。

工傷賠償申請書1

　　一：

　　申請人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話：*********

　　被申請人：北京市******有限責任公司

　　地址：北京市朝陽區***街道***號

　　法定代表人：李** 職務：董事長

　　電話：******** 郵編：1000**

　　申請事項和理由：

　　申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的.合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

　　此致

　　北京市**區人民法院

　　二：

　　申請人：王**

　　****年**月**日

　　附件：**人民法院民事判決書1份

　　工傷賠償申請書如何寫

　　申請人：陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.

　　被申請人：xxxxxxx公司。

　　法定代表人：xxxx

　　委托代理人：有無都可

　　請求事項：依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷。

　　事實及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中，因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

　　此致

　　xxxxxx勞動和社會保障局

　　三：

　　申請人：xxx

　　二oox年xx月xx日

　　工傷賠償申請書范文：

　　申請人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人：某某某年某月某日

工傷賠償申請書2

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方 年 月 日到甲方工作，乙方與 年 月 日在甲方處工作時不慎受傷，后經醫院診斷為傷殘。現因治療期終止，避免甲乙雙方在此期間相互損失，故申請一次性談斷工傷賠償。 本著公平合理、協商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事，根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及廣東省的有關法規、規章雙方協商達成協議內容如下：

　　第一、 雙方完全理解和認知本協議存在的風險，乙方自愿放棄追究甲方相關責任的權利，本協議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的`瑕疵，特此聲明；

　　第二、甲方給付乙方一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣 元;于 年 月 日給付；

　　第三、乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜；

　　第四、本協議生效后，雙方解除勞動關系，甲方須按協議要求支付給乙方賠償金；

　　第五、本協議生效后，乙方自愿放棄追究其它賠償差額權利；

　　第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利；

　　第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利；

　　第八、本協議一式兩份，雙方各持一份；

　　第九、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　年 月 日

　　年 月 日

工傷賠償申請書3

　　甲方： 公司

　　乙方：

　　性別

　　年齡

　　身份證號：

　　住址：

　　聯系電話 ：

　　乙方于 年 月 日發生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：

　　一、賠償金額：甲方已經向乙方支付醫療費 ，護理費，停職留薪，住院伙食補助費，乙方不得主張上述費用。甲方在向乙方一次性支付 元，賠償項目包括一次性傷殘補助金，一次性工傷醫療補助金，一次性傷殘就業補助金，津貼等。乙方不得再向甲方主張其他權利。乙方在簽訂本協議時已將全部款項 元取得。

　　二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。

　　乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的'一切法律責任。

　　三、違約責任：

　　因任何情形一方違約，應當向對方支付 元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

　　甲方：

　　乙方：

　　時間：

　　時間：

　　簽訂地點：

工傷賠償申請書4

　　申 請 人一：黃××，性別：女，民族：漢族，出生：19××年9月21日， 身份證號：4418231975092100××， 住所：廣東省陽山縣青蓮鎮中心村委會廟××村××號。

　　申 請 人一：成××，性別：男，民族：漢族，出生：19××年8月21日， 身份證號：4418231994082100××， 住所：廣東省陽山縣青蓮鎮中心村委會廟××村××號。

　　申 請 人一：梁××，性別：女，民族：漢族，出生：19××年10月25日， 身份證號：4402271954102500××， 住所：廣東省陽山縣青蓮鎮中心村委會廟××村××號。

　　被申請人：xx海里水××橡塑廠

　　地址：xx海區里水鄧崗北隅四××路

　　法定代表人：劉××

　　仲裁請求：

　　1、請求裁決被申請人支付申請人支付一次性工亡補助金：26955元×20=539100元。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人喪葬補助金：3850元/月×6元=23100元。

　　3、請求裁決被申請人支付申請人供養親屬撫恤金：3500元/月×12×10年×30%=126000元。

　　以上合計：688200元

　　事實與理由:

　　鄧坤是被申請人的生產工人，任硫化工。20xx年9月19日晚上，鄧坤一人在車間上夜班，次日凌晨4時許，鄧坤被發現仰臥在一臺硫化機上，頭部被壓扁，已死亡。

　　20xx年10月17日鄧×的妻子黃×向南海人社局申請工傷認定，南海人社局于20xx年12月15日作出佛南人社傷認（20xx）09724號工傷認定，認為鄧坤死亡的情形不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條的`規定，認定鄧×死亡不屬于工傷，黃×通過行政訴訟，佛山中級人民法院作出（20xx）佛中法行終字第×號行政判決，判決撤銷南海人社局所作的佛南人社傷認（20xx）097×號工傷認定，由該局在法定期限內對本案工傷認定申請重新作出處理。南海人社局重新調查核實，該局于20xx年4月3日作出佛南人社傷認（20xx）018×號工傷認定，認定鄧坤死亡屬工傷。此后，申請人多次找被申請人協商賠償事宜，被申請人未賠償。

　　申訴人為維護合法權益，依據相關法律法規，特提出申訴，請求貴委支持申訴人的全部仲裁請求。

此致

　　xx海區勞動爭議仲裁委員會

申請人：

　　年 月 日

工傷賠償申請書5

　　申 請 人 ：，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：

　　住 址：

　　電 話：

　　被申請人：

　　地 址：

　　法定代表人：

　　電話：

　　業務人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 *64）；3、住院期間家人的'護理費：2880元（45*64天）；4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實及理由：

　　20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷（&&&&&&&&人工

　　認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此 致

　　勞動仲裁委員會

　　申訴人：***

　　二0XX年二月二十日

工傷賠償申請書6

　　申請人：趙家傳，男，48歲，住 。

　　委托代理人：王松柏，xx事務所律師。

　　被申請人： 。

　　法定代表人：吳明，公司經理。

　　公司地址： 。

　　申請請求：

　　1請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計：42283.5元。

　　2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。

　　事實與理由：被申請人于20xx年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

　　從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

　　開封市勞動仲裁委員會

申請人：趙家傳

　　20xx年9月24日

工傷賠償申請書7

　　個人工傷賠償申請書

　　申請人:陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

　　被申請人:xxxxxxx公司.

　　法定代表人:xxxx

　　委托代理人：有無都可

　　請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷.

　　事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

　　此致

　　xxxxxx勞動和社會保障局

　　申請人:xxx

　　二oox年xx月xx日

　　申請工傷賠償個人可以單獨去社保局申請嗎?

　　是不能的，其中部分材料是需要單位蓋章的，比如工傷待遇審核表。沒有單位蓋章是申請不下來的。

　　1、工傷賠償包括工傷保險基金支付的治療費、康復費、住院期間生活費、以及傷殘一次性傷殘補助金和相應等級的津貼。單位支付員工工傷期間的`工資，以及傷殘的一次性就業補助金，一次性醫療補助金根據地方法規確定支付方。

　　2、工傷待遇審核時在治療完畢或者勞動能力鑒定結果下達后，向社保遞交申請后下達的。主要資料有：工傷待遇審核申請表、醫療終結或者勞動能力鑒定表、病例、出院小結、醫療發票及住院清單、工傷認定書和本人身份證復印件。

　　3、受傷員工申請后在60日內下達待遇。

　　4、依據《社會保險法》

　　第三十八條因工傷發生的下列費用，按照國家規定從工傷保險基金中支付：

　　(一)治療工傷的醫療費用和康復費用;

　　(二)住院伙食補助費;

　　(三)到統籌地區以外就醫的交通食宿費;

　　(四)安裝配置傷殘輔助器具所需費用;

　　(五)生活不能自理的，經勞動能力鑒定委員會確認的生活護理費;

　　(六)一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼;

　　(七)終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性醫療補助金;

　　(八)因工死亡的，其遺屬領取的喪葬補助金、供養親屬撫恤金和因工死亡補助金;

　　(九)勞動能力鑒定費。

　　第三十九條因工傷發生的下列費用，按照國家規定由用人單位支付：

　　(一)治療工傷期間的工資福利;

　　(二)五級、六級傷殘職工按月領取的傷殘津貼;

　　(三)終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性傷殘就業補助金。

工傷賠償申請書8

　　申請人：楊某，男，漢族，xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：XXXX，住連云區宿城鄉寶山村寶山組X號，

　　被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業區振興路X號 。

　　法定代表人：徐XX。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦xxx9年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計xx元。

　　事實與理由：

　　申請人于xxx9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，xxx0年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的`蘇G82509號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證xx。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近xx元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxx0]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxx2年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【xxx2】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

　　連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：楊某

　　xxx2年 9月 12日

工傷賠償申請書9

　　申請人：

　　身份證號：

　　住址：

　　被申請人：_______________建材有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G825××號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇G863××號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[20xx]第*號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】***號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的'賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

　　此致

　　××市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：__________

　　_______年 _____月 ______日

工傷賠償申請書10

　　申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136。51元。

　　事實和理由：

　　在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的`全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。

　　診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366。81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136。51元。

　　此致

　　申請人：

　　20xx年12月25日

工傷賠償申請書11

　　申請人：尹**，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在**稅務所工作，現住五寨縣**室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛轎車帶領**去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的'拉煤大車發生車禍，造成劉**死亡；**受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，**負事故的全部責任。申請人**受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹**醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

　　申請人：尹**

　　20xx年12月25日

工傷賠償申請書12

　　申請人：_________________，性別：_________，民族：_________，_______年_______月_______出生，______________公司職工，住____________________________，電話：_________________

　　被申請人：_________________有限責任公司

　　地址：_______________________

　　法定代表人：_________________職務：_________________董事長

　　電話：_________________郵編：_________________

　　申請事項和理由：申請人____________訴被申請人____________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于______年______月______日已審理完結，下達了[______]______法民初字第______號民事判決書，并于______年______月______日發生了法律效力。該判決書規定，被告__________________有限公司在本判決書生效后______日內賠償給____________工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計____________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____________年______月______日以前歸還的____________萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的'損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

　　____________人民法院

　　申請人：_________________

　　______年______月______日

工傷賠償申請書13

　　申請人：王，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區xx公司職工，住北京市xx區xx街道樓單元號，電話：

　　被申請人：北京市有限責任公司地址：北京市朝陽區x街道號法定代表人：李職務：董事長電話：郵編：1000

　　申請事項和理由：

　　申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院于x年xx月xx日已審理完結，下達了[]x法民初字第號民事判決書，并于x年xx月xx日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市x有限公司在本判決書生效后xx日內賠償給王工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計x萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于x年xx月xx日以前歸還的xx萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的'費用，以維護申請人的合法權益。

此致

　　北京市xx區人民法院

　　申請人：王

　　x年xx月xx日

工傷賠償申請書14

　　申請人：趙xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

　　委托代理人：王xx，河南遼源律師事務所律師。

　　被申請人：開封市中發建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吳xx，公司經理。

　　公司地址：開封市三里堡90號。

　　申請請求：

　　1 請求裁決被申請人賠償申請人醫療費xx元，伙食補助費xx元，交通費xx元，停工留薪期間工資xx元，護理費xx元，后續治療費xx元，以上共計：xx元。

　　2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。

　　事實與理由：被申請人于xxx7年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工，xxx8年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

　　從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

　　開封市勞動仲裁委員會

　　申請人：趙xx

　　xxx8年9月24日

工傷賠償申請書15

　　申請人：尹xx，男、漢族、干部，xx年x月x日出生，在xx縣xx局xx稅務所工作，現住xx縣xx局家屬樓x棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹xx醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在xx年9月28日下午3時30分左右，xx所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹xx、徐xx去xx鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被xx駕駛的拉煤大車發生車禍，造成xx死亡；尹xx、徐xx受重傷。事故發生后，經xx縣公安局交警大隊認定，韓xx負事故的`全部責任。申請人尹xx受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住xx省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出（xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹xx醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

　　申請人：xx

　　20xx年x月x日

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