醫療知情同意書
醫療知情同意書（一）
康復治療是以現代康復醫學 和臨床 醫學為基礎的一種治療方法，采用功能訓練、物理因子等治療并輔以必要的藥物和手術 ，促使患者受限或喪失的功能和能力得到最大限度的恢復，從而提高生活質量并回歸社會。由于各種醫學治療方法均具有一定的風險，同時疾病本身的轉歸及預后、病人 體質的特殊性等等原因，均使患者在治療或住院期間可能發生以下的并發癥或意外情況，雖然發生率很低，但是不能完全避免。醫師 將根據患者的病情及體質制定出科學合理的康復治療方案，在治療或住院期間盡量避免這些并發癥或意外情況的發生：
1、疾病的自然進展使病情及癥狀進一步加重。
2、疾病的復發或發生其他新的疾病。
3、為患者施行特殊檢查或治療時可能出現的不良后果或損傷。
4、因多種因素（如疾病性質、病程、患者積極性、體質、單位或家庭支持情況、合并癥等）導致療效達不到患者及家屬的滿意。
5、在康復治療過程中，可能誘發嚴重心血管反應、腦血管意外、呼吸心跳驟停等。
6、康復治療可能誘發各種栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），嚴重時可導致肢體壞死、截肢、甚至梗塞重要臟器危及生命。
7、康復訓練致使疼痛加劇、骨折 、關節損傷、關節紊亂及關節腫痛、肌肉肌腱勞損或拉傷。
8、腫瘤 、長期臥床、老年等各種原因引起的骨質疏松，可能會在正常的康復治療過程中造成骨折，或者摔傷致骨折。長期臥床易發生壓瘡、泌尿系統感染等。
9、各種康復器械引起的損傷。
10、電療時可能出現電擊傷、皮膚灼傷、燙傷、紅斑、水皰、表皮脫落及色素沉著等。
11、針刺時可能出現暈針、滯針、斷針、血腫、感染、血氣胸等癥狀。
12、患者吞咽障礙可能導致氣管異物窒息。
13、其他不可預見的意外情況。
14、備注：
本人系 （監護人、委托人）因其患 疾病在貴院行康復治療，經醫師向我詳細說明病情及康復治療方法后，我同意選擇康復治療，愿意積極配合治療，了解上述情況并承擔相應風險。
患者（監護人、委托人）簽字 醫師簽字
年 月 日
醫療知情同意書（二）
患者 ： 性別： 年齡： 病歷編號 :
患者及家屬朋友，您好！隨著材料的改進，目前義齒修復的種類多，價格、性能各不相同，請您在接受治療前詳細咨詢您的主治大夫以選擇治療方案，避免不必要的資金損失，治療費用在修復體完成后恕不退陪。以下情況請考慮后簽字。
1、可摘局部義齒（活動假牙）是一種可以自行摘戴的修復體，需要二～四次就診才能戴上，戴入后還要復診調改方可正常使用。活動假牙咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應能力有關，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區牙槽嵴低平、口干、對異物過于敏感等都會降低使用效果。
2、可摘局部義齒修復時，需要拔除過于松動的牙齒，去除尖銳的骨尖，調磨傾斜過長的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環和支托，牙齒調磨后可能會出現敏感現象，一段時間后可能會好轉或需進行脫敏治療。
3、初戴義齒口內可能有異物感、惡心、嘔吐等不良反應，有時發音受到影響，還有咀嚼不便、咬頰、咬舌等，一般經耐心練習 1~2周即可改善，可摘局部義齒初戴時有明顯異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時間后可明顯好轉。
4、初摘戴義齒不熟練，需耐心練習，不要用力過大，以防義齒折斷或變形。義齒發生損壞或折斷時，應及時將折斷的部分帶來復診修理。正常使用情況下，(www.ycxgx.cn)一年內免收修理費。初戴義齒，先吃軟的小塊食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一點。
5、初戴義齒后，可能出現黏膜壓痛、破潰等不適時，請取下放在冷水中，及時復診，復診前 2~3小時戴上義齒，以便找到痛點，有利于修改。
6、可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進食后可有食物殘屑存留。每次進食后應及時取出清洗并漱口，以維護口腔組織健康，清洗時小心防止滑脫造成摔壞、遺失。夜間睡眠不宜戴用假牙。活動假牙不用期間應清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受較大外力造成的變形或折斷。
7、可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會造成基牙松動。活動假牙長時間使用后固位力可能降低，有時會對基牙造成影響（如松動、齲壞），需及時復診調節固位力以免誤吞誤咽，切勿自行調改。如因拔牙、手術等因素致原義齒需修理或重做，費用自理。需特別注意單個后牙缺失的活動橋修復體，固位不好時易誤吞或誤吸造成生命危險。
8、人工牙顏色選擇有限，與天然牙之間可能有差異。
上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用，同意醫生將我的病例資料及照片用于非商業意圖的臨床、教學研究及學術交流。我證實我已閱讀或聽到這些內容，明白可能出現的問題，同意進行修復治療。
簽名： 日期 ： 年 月 日
醫師簽名： 日期 ： 年 月 日
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