醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)
醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)（一）甲方：**縣人民醫(yī)院，法定代表人：***。
乙方：***，男，漢族，*歲，**縣**鎮(zhèn)**村村民。
乙方*之妻*于*年*月*日因患“******、***”等病在*縣醫(yī)院外二科住院治療，并行膽囊切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)。術(shù)后因病情變化轉(zhuǎn)至*市人民醫(yī)院普外科住院治療，因無(wú)錢支付醫(yī)藥費(fèi)而自行出院，再次入住*縣醫(yī)院。由于病情危重，搶救無(wú)效于*年*月*日死亡。死者丈夫*及眾親屬以*死亡系*縣醫(yī)院“醫(yī)療事故”為由，糾集數(shù)十人，多次在縣醫(yī)院鬧事，嚴(yán)重干擾了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序，使醫(yī)務(wù)人員無(wú)法靜心工作。3月31日上午，*等人又到縣委上訪，要求解決賠償或者救助問(wèn)題。
4月1日下午，縣委書(shū)記*召集縣委常委、政法委書(shū)記*，縣委常委、宣傳部長(zhǎng)*，縣法院院長(zhǎng)*，縣檢察院檢察長(zhǎng)*，縣公安局局長(zhǎng)*以及縣衛(wèi)生局、縣醫(yī)院負(fù)責(zé)人，在縣信訪局接訪了劉*等人。經(jīng)*書(shū)記主持的信訪聯(lián)席會(huì)議決定：鑒于劉*家庭經(jīng)濟(jì)非常困難，本人年事已高，突然喪妻，兒子單身，本人生活無(wú)依托，且一家人未參加新農(nóng)合，巨額醫(yī)藥費(fèi)無(wú)力自付等實(shí)際情況。責(zé)成縣衛(wèi)生局會(huì)同*鎮(zhèn)人民政府一次性為劉*解決救助問(wèn)題，并要求甲、乙雙方盡快協(xié)商解決糾紛。在甲方主張通過(guò)依法鑒定解決的情況下，經(jīng)征求乙方意見(jiàn)，同意協(xié)商解決問(wèn)題。為此，經(jīng)甲乙雙方平等、自愿協(xié)商，就處理馬*因病在甲方醫(yī)院就醫(yī)與甲方發(fā)生的糾紛達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲方免除死者在該院第一次住院時(shí)已交納醫(yī)療費(fèi)用7460、40元；免除第二次拖欠的醫(yī)療費(fèi)用23856、60元。甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日將免除的上述7460、40元退還給乙方。
2、甲方協(xié)調(diào)有關(guān)部門一次性付給乙方醫(yī)療困難救助102539、6元整。待乙方將死者安葬后一次性付給乙方。
3、自本協(xié)議簽訂之日起，乙方須在三天之內(nèi)自行將馬*尸體從太平間移走，自行安葬。若逾期不移走尸體，乙方同意甲方通過(guò)有關(guān)部門將尸體交殯儀館處理。
4、乙方確認(rèn)馬*的死因系疾病本身發(fā)展變化所致，甲方在治療過(guò)程中不存在任何過(guò)錯(cuò)，甲方無(wú)醫(yī)療損害責(zé)任，不構(gòu)成醫(yī)療事故。甲方按本協(xié)議第1條約定免除乙方醫(yī)療費(fèi)，且在協(xié)調(diào)給付乙方大病救助款后，乙方不得就此糾紛再以任何理由通過(guò)任何訴訟和非訴訟途徑，要求甲方承擔(dān)任何費(fèi)用和賠償。乙方自愿放棄通過(guò)醫(yī)學(xué)鑒定、司法訴訟及其他任何渠道就馬*死亡事宜追究甲方醫(yī)院及當(dāng)事人的一切責(zé)任。
5、甲方協(xié)調(diào)*鎮(zhèn)政府給予乙方劉德明及其一個(gè)兒子享受農(nóng)村低保待遇，并給予指導(dǎo)、幫助劉*辦理農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)、新農(nóng)合手續(xù)。
6、本協(xié)議為甲、乙雙方就醫(yī)療糾紛的最終處理協(xié)議，雙方應(yīng)共同遵守，不得反悔。若乙方反悔，應(yīng)將其依據(jù)本協(xié)議獲得的大病救助款全部返還給甲方，并須向甲方支付被免除的全部醫(yī)療費(fèi)。
7、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日生效，本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方、縣衛(wèi)生局、*鎮(zhèn)政府各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方（簽字蓋章）： 代表人 ：
乙方（簽字）：
參與部門單位代表（簽字）：
乙方親屬（簽字）
**年*月*日
醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)（二）
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 貴州省湄潭縣人民醫(yī)院
醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人：
調(diào)解機(jī)構(gòu)：
患者的姓名 年齡 性別 籍貫 住址 職業(yè)
協(xié)議地點(diǎn)：
患者 于年 月 日 因 在醫(yī)方處住院（門診） 科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生醫(yī)療行為爭(zhēng)議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過(guò)協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭(zhēng)議；(www.ycxgx.cn)本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條：醫(yī)患雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。
第二條：醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償： （￥ 元 ）
第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后 日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無(wú)條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條： 本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調(diào)解機(jī)構(gòu)（代表人署名）：
醫(yī)方代表人簽字：
醫(yī)方法定代表人（簽章）：
患方簽字：
簽注日期：年 月 日
醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)（三）
甲方： 醫(yī)院
地址： 聯(lián)系電話： 郵政編碼：
乙方： 性別： 年齡： 身份證號(hào)碼：
住址： 聯(lián)系電話： 郵政編碼：
與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬
（若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。）
甲、乙雙方就患者 （身份證號(hào)碼： ）
于 年 月 日至 年 月 日因診治
在甲方住院/門診治療（住院/門診病案號(hào) ）期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1、（簡(jiǎn)述治療經(jīng)過(guò)）
2、（患者的現(xiàn)狀）
3、（是否需要繼續(xù)治療以及如何治療）
4、如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意；□不同意。
5、甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。
6、補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：
甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣 元。
7、乙方自甲方給付補(bǔ)償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。
8、違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金 元。
9、本協(xié)議一式 份，甲乙雙方各執(zhí)一份， ，附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。
10、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：（蓋章） 乙方：（簽字）（患者本人）
（患者父母）
（患者配偶）
（患者所有子女）
（委托代理人）
年 月 日 年 月 日
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